Anémie macrocytaire : définition, causes, bilan et traitement

Une anémie macrocytaire associe une anémie, définie par une quantité insuffisante d’hémoglobine ou un hématocrite bas, à des globules rouges dont le volume moyen est augmenté. [2] Elle correspond habituellement à un volume globulaire moyen, ou VGM, supérieur à 100 femtolitres. [1] [2] Il ne s’agit pas d’une maladie unique, mais d’un résultat sanguin pouvant avoir des causes nutritionnelles, digestives, hépatiques, médicamenteuses, hormonales, hématologiques ou liées à la production accélérée de nouveaux globules rouges. [1] [2] Une macrocytose isolée n’est pas synonyme d’anémie macrocytaire, car l’augmentation du VGM peut exister sans baisse de l’hémoglobine. [1] [2]

Deux grands mécanismes à distinguer

Les anémies macrocytaires sont réparties en formes mégaloblastiques et non mégaloblastiques. [2] Dans une forme mégaloblastique, une synthèse défectueuse de l’ADN perturbe la maturation des cellules sanguines dans la moelle osseuse et rend la production des globules rouges inefficace. [1] Les carences en vitamine B12 et en folates sont les causes les plus fréquentes de ce mécanisme. [1] Le frottis sanguin peut alors montrer de grands globules rouges ovales, appelés macro-ovalocytes, ainsi que des neutrophiles hypersegmentés et des variations de taille ou de forme des globules rouges. [1] Dans les formes non mégaloblastiques, l’augmentation de la taille des globules rouges relève d’autres mécanismes et les anomalies typiques de maturation mégaloblastique peuvent être absentes. [1] [2]

Quelles sont les causes possibles ?

Une carence en vitamine B12 peut être liée à une maladie auto-immune altérant le facteur intrinsèque nécessaire à son absorption, notamment l’anémie de Biermer. [1] Elle peut également résulter d’une malabsorption après certaines opérations digestives ou au cours de maladies intestinales comme la maladie de Crohn. [1] Une alimentation végétalienne peut aussi exposer à une carence alimentaire en vitamine B12. [1] Une carence en folates peut être favorisée par une alimentation restrictive, une consommation chronique d’alcool, une malabsorption digestive ou une augmentation des besoins, notamment pendant la grossesse ou en cas d’hémolyse chronique. [1] Certains médicaments qui interfèrent avec la synthèse de l’ADN peuvent également provoquer un état mégaloblastique. [1] Parmi les causes non mégaloblastiques figurent notamment la consommation chronique d’alcool, les maladies du foie, l’hypothyroïdie, certaines maladies de la moelle osseuse et l’augmentation des réticulocytes observée lors d’une hémolyse ou d’un renouvellement accéléré des globules rouges. [1] [2] La coexistence d’une carence en fer, d’une maladie rénale ou d’un autre trouble peut masquer l’augmentation attendue du VGM. [1] [2]

Quels symptômes peuvent accompagner une anémie macrocytaire ?

Les manifestations varient selon la cause et l’importance de l’anémie, et certaines formes mégaloblastiques évoluent progressivement sans symptôme jusqu’à un stade avancé. [1] [2] Une fatigue ou une pâleur peuvent accompagner l’anémie, tandis que la diarrhée, une inflammation de la langue et une perte d’appétit sont décrites dans les formes mégaloblastiques. [1] [2] Une carence en vitamine B12 peut provoquer des fourmillements, une neuropathie périphérique, des troubles de l’équilibre ou de la marche, ainsi que des troubles de la mémoire ou de l’humeur. [1] [2] Les fourmillements peuvent apparaître avant l’anémie ou même en son absence, ce qui leur donne une importance diagnostique particulière. [1]

Comment la cause est-elle recherchée ?

Le bilan associe les antécédents, les symptômes, les habitudes alimentaires, la consommation d’alcool, les traitements suivis et les résultats biologiques. [2] La numération formule sanguine mesure notamment l’hémoglobine, le VGM et les autres lignées de cellules sanguines. [1] La numération des réticulocytes aide à distinguer une production insuffisante de globules rouges d’une production accélérée en réponse à leur destruction ou à une perte de sang. [1] [2] Le frottis sanguin examine la taille, la forme et la maturation des cellules, ce qui contribue à différencier les formes mégaloblastiques des autres macrocytoses. [1] [2] Les dosages de vitamine B12 et de folates font partie du bilan des formes mégaloblastiques suspectées. [1] Lorsque le résultat de vitamine B12 n’est pas concluant, l’acide méthylmalonique et l’homocystéine peuvent apporter des informations complémentaires, mais une insuffisance rénale peut augmenter l’acide méthylmalonique. [1] Si une carence en vitamine B12 est confirmée, la recherche d’anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque peut aider à identifier une origine auto-immune. [1] En l’absence d’aspect mégaloblastique, le bilan peut notamment explorer une maladie du foie ou de la thyroïde. [2] Une exploration de la moelle osseuse et des analyses cytogénétiques ou moléculaires peuvent être envisagées lorsque la macrocytose reste inexpliquée ou qu’une myélodysplasie est suspectée. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de la cause identifiée plutôt que de la seule valeur du VGM. [1] [2] Une carence vitaminique nécessite le remplacement de la vitamine manquante et la prise en charge de son origine, par exemple une malabsorption ou une maladie auto-immune. [1] [2] Une carence en vitamine B12 doit être exclue avant de traiter une carence supposée en folates, car l’acide folique peut améliorer l’anémie tout en laissant progresser les complications neurologiques d’une carence en vitamine B12. [1] [2] Lorsqu’un médicament est impliqué, une modification ou une réduction du traitement peut être envisagée dans le cadre de la prise en charge médicale. [1] Les formes non mégaloblastiques s’améliorent lorsque leur cause, telle qu’une maladie du foie, un trouble thyroïdien ou une consommation d’alcool, est prise en charge. [2]

Quels risques et quel suivi ?

Une carence prolongée en vitamine B12 peut laisser des atteintes neurologiques permanentes, notamment une neuropathie, des troubles de la marche, des troubles de la mémoire ou des manifestations psychiatriques. [1] [2] Dans une anémie mégaloblastique évoluée, la perturbation de la production médullaire peut également entraîner une diminution des globules blancs et des plaquettes. [1] Le suivi repose sur l’évolution des symptômes et sur des contrôles sanguins adaptés à la cause et au traitement. [2] Les manifestations neurologiques d’une carence en vitamine B12 peuvent s’améliorer plus lentement que l’anémie. [2] Une anémie qui résiste au traitement ou des anomalies évocatrices d’une maladie de la moelle peuvent justifier une évaluation spécialisée. [2] La recherche et le traitement de la cause de la carence sont nécessaires pour limiter sa persistance ou sa récidive. [1]