Anémie mégaloblastique : causes, signes, diagnostic et principes du traitement

L’anémie mégaloblastique est une forme d’anémie dans laquelle la fabrication des cellules sanguines est perturbée par une synthèse défectueuse de l’ADN. [1] Elle résulte le plus souvent d’une carence ou d’une mauvaise utilisation de la vitamine B12 ou des folates, aussi appelés vitamine B9. [1] Elle peut évoluer discrètement et ne provoquer des manifestations qu’une fois l’anémie devenue importante. [1] Le bilan ne sert pas seulement à confirmer l’anémie : il doit aussi distinguer une carence en vitamine B12 d’une carence en folates et en rechercher la cause. [1]

Que signifie le terme mégaloblastique ?

Les mégaloblastes sont de grands précurseurs nucléés des globules rouges dont la chromatine reste insuffisamment condensée en raison de l’altération de la synthèse de l’ADN. [1] La maturation du noyau et celle du reste de la cellule se désynchronisent, ce qui entraîne la formation de cellules anormales dans la moelle osseuse. [1] Une partie de ces cellules meurt dans la moelle, rendant la production des globules rouges inefficace. [1] Cette anomalie peut aussi toucher les autres lignées sanguines et entraîner, à un stade plus avancé, une diminution des globules blancs ou des plaquettes. [1]

L’anémie mégaloblastique est habituellement macrocytaire, ce qui signifie que les globules rouges ont un volume supérieur à la normale. [1] Une macrocytose n’est cependant pas synonyme d’anémie mégaloblastique, car elle peut notamment être associée à une maladie chronique du foie, à une consommation chronique d’alcool, à certains médicaments, à une myélodysplasie, à une réticulocytose ou à une splénectomie. [1] Inversement, une carence en fer, une maladie rénale ou une altération de l’utilisation du fer associée peut masquer l’augmentation habituelle du volume des globules rouges. [1]

Quelles sont les principales causes ?

Les causes les plus fréquentes sont la carence en vitamine B12, la mauvaise utilisation de cette vitamine et la carence en folates. [1] Une cause importante de carence en vitamine B12 est l’anémie de Biermer, aussi appelée anémie pernicieuse, liée à une altération de la sécrétion du facteur intrinsèque, souvent d’origine auto-immune. [1] [2] Une malabsorption de la vitamine B12 peut également survenir après un pontage gastrique ou en présence d’une maladie de Crohn ou d’une infection par un ténia. [1] La carence alimentaire en vitamine B12 est décrite comme rare, mais elle peut concerner les personnes suivant une alimentation végétalienne. [1]

Une carence en folates peut être associée à un régime restrictif, à une consommation chronique d’alcool ou à une anorexie. [1] Elle peut aussi résulter d’une malabsorption liée notamment à la maladie cœliaque, à la sprue tropicale ou au syndrome de l’intestin court. [1] Les besoins en folates augmentent pendant la grossesse et en cas d’hémolyse chronique, ce qui peut favoriser une carence. [1] D’autres états mégaloblastiques peuvent être liés à des médicaments qui interfèrent avec la synthèse de l’ADN, à certains troubles métaboliques rares ou, dans certains cas, à une carence en cuivre. [1]

Quels signes peuvent être observés ?

L’anémie mégaloblastique s’installe généralement de manière progressive et peut rester sans manifestation jusqu’à un stade sévère. [1] Des manifestations digestives sont fréquentes, notamment une diarrhée, une perte d’appétit ou une glossite, c’est-à-dire une inflammation de la langue. [1] Des paresthésies, ressenties comme des fourmillements ou d’autres sensations anormales, peuvent être la première manifestation d’une carence en vitamine B12, même avant l’apparition d’une anémie. [1] La neuropathie périphérique et l’instabilité de la marche sont des manifestations neurologiques propres à la carence en vitamine B12 parmi les deux grandes carences vitaminiques considérées ici. [1] Ces atteintes neurologiques peuvent devenir permanentes lorsque la carence en vitamine B12 se prolonge. [1]

Dans les formes avancées, l’atteinte des différentes lignées sanguines peut s’accompagner d’une baisse des globules blancs et des plaquettes. [1] Une thrombopénie est notamment souvent présente dans les cas graves. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan repose généralement sur la numération formule sanguine, les indices des globules rouges, la numération des réticulocytes et l’examen d’un frottis sanguin. [1] Les réticulocytes sont de jeunes globules rouges, et leur diminution traduit ici une production inefficace par la moelle osseuse. [1] Dans une forme pleinement développée, le frottis peut montrer de grands globules rouges ovales, des variations de taille et de forme des globules rouges, des neutrophiles hypersegmentés et des fragments nucléaires appelés corps de Howell-Jolly. [1] La macrocytose peut toutefois manquer lorsqu’une carence en fer ou une maladie rénale est présente en même temps. [1]

Les concentrations sanguines de vitamine B12 et de folates sont mesurées pour rechercher et différencier les principales carences. [1] Lorsque le résultat de vitamine B12 n’est pas concluant, le dosage de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine peut compléter l’évaluation. [1] L’acide méthylmalonique et l’homocystéine augmentent tous les deux lors d’une carence en vitamine B12, tandis que seule l’homocystéine augmente lors d’une carence en folates. [1] Une insuffisance rénale peut néanmoins augmenter l’acide méthylmalonique et doit être prise en compte dans l’interprétation. [1] Si une carence en vitamine B12 est confirmée, la recherche d’anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque peut contribuer à identifier une origine auto-immune. [1] Le bilan doit ensuite rechercher la cause de la carence vitaminique plutôt que s’arrêter au seul constat d’un taux bas. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement associe la supplémentation vitaminique adaptée au déficit identifié et la prise en charge de sa cause. [1] Une carence en vitamine B12 doit toujours être exclue avant une supplémentation en acide folique. [1] L’acide folique peut en effet améliorer l’anémie tout en masquant une carence concomitante en vitamine B12 et en laissant progresser ses complications neurologiques. [1] Lorsqu’un médicament est impliqué, sa suppression ou une réduction de dose peut être envisagée dans le cadre de la prise en charge médicale. [1] Le choix de la vitamine, de sa forme d’administration et de la durée du traitement dépend donc du déficit et de son mécanisme. [1]

Une supplémentation en acide folique ne doit pas être utilisée pour traiter seul une anémie mégaloblastique tant qu’une carence en vitamine B12 n’a pas été exclue. [1]

Une forme rare à ne pas confondre avec les causes habituelles

Le syndrome d’anémie mégaloblastique répondant à la thiamine, ou syndrome de Rogers, est une maladie génétique rare distincte des carences habituelles en vitamine B12 ou en folates. [2] [3] Il associe classiquement une anémie mégaloblastique apparue entre la petite enfance et l’adolescence, une surdité neurosensorielle progressive et un diabète. [3] Dans ce syndrome, les taux de vitamine B12 et de folates sont normaux, et le diagnostic peut être étayé par la réponse à la thiamine ou par la mise en évidence de deux variants pathogènes du gène SLC19A2. [3] Cette forme particulière ne doit donc pas être assimilée à l’ensemble des anémies mégaloblastiques ni conduire à utiliser la thiamine comme traitement général de ces anémies. [1] [3]

Suivi et réduction du risque de récidive

La correction de la vitamine manquante ne remplace pas le traitement de la cause sous-jacente de la carence. [1] La recherche d’une malabsorption, d’une origine auto-immune, d’un apport alimentaire insuffisant, d’une augmentation des besoins ou d’un médicament en cause permet d’adapter la prise en charge au mécanisme identifié. [1] La persistance ou la récidive d’anomalies sanguines impose de réévaluer le diagnostic et la cause, car toutes les macrocytoses ne sont pas mégaloblastiques. [1]