Tachycardie ventriculaire : signes, diagnostic et traitements

La tachycardie ventriculaire est un trouble du rythme cardiaque rapide qui prend naissance dans les ventricules, les deux cavités inférieures chargées d’envoyer le sang vers les poumons et le reste du corps. [1] [2] Elle peut se limiter à une courte succession de battements anormaux ou persister, le terme de tachycardie ventriculaire persistante étant employé lorsque l’épisode dure plus de 30 secondes. [1] [2] Sa gravité varie selon sa durée, la capacité du cœur à maintenir la circulation et l’existence d’une maladie cardiaque sous-jacente. [3] Certaines formes peuvent faire chuter la pression artérielle ou évoluer vers une fibrillation ventriculaire et un arrêt cardiaque. [1] [2]

Quelles sont les différentes formes de tachycardie ventriculaire ?

Une tachycardie ventriculaire peut être non persistante ou persistante selon la durée de l’épisode. [3] [1] L’électrocardiogramme permet également de distinguer les formes monomorphes, dont les complexes électriques gardent une forme régulière, des formes polymorphes, dont la forme varie d’un battement à l’autre. [3] Cette distinction apporte des informations sur le mécanisme possible du trouble du rythme et contribue au choix de la prise en charge. [3] La tachycardie ventriculaire est distincte de la fibrillation ventriculaire, mais une forme persistante peut parfois se transformer en ce rythme responsable d’un arrêt cardiaque. [1] [2]

Quels symptômes peut-elle provoquer ?

Les palpitations, c’est-à-dire la perception inhabituelle des battements du cœur, sont une manifestation fréquente. [1] [2] Une tachycardie ventriculaire peut aussi entraîner une faiblesse, des étourdissements, un essoufflement, une gêne thoracique ou une perte de connaissance. [1] [3] Certains épisodes peuvent néanmoins être peu symptomatiques ou ne provoquer aucun symptôme perceptible. [3] [1] L’intensité ressentie ne suffit donc pas à apprécier la gravité du trouble du rythme. [1] [3]

Une baisse de la pression artérielle, une altération de la conscience, une syncope, une douleur thoracique, un œdème pulmonaire ou un arrêt cardiaque indiquent une mauvaise tolérance circulatoire et nécessitent une stabilisation médicale rapide. [3] La tachycardie ventriculaire persistante est particulièrement dangereuse parce que les ventricules peuvent ne plus se remplir ou éjecter le sang correctement. [1]

Quelles sont les causes et les situations associées ?

La plupart des tachycardies ventriculaires surviennent sur un cœur atteint d’une maladie structurelle, souvent en présence d’une cicatrice ou d’une fibrose du muscle cardiaque. [3] Un ancien infarctus du myocarde, une cardiomyopathie, une insuffisance cardiaque ou une myocardite peuvent créer un terrain favorable à ce trouble du rythme. [1] [3] Dans un cœur cicatriciel, l’électricité peut circuler en boucle dans des zones où la conduction est ralentie, entretenant ainsi la tachycardie. [3] Des anomalies du potassium, du magnésium ou du calcium, ainsi que certains médicaments ou substances, peuvent également favoriser une tachycardie ventriculaire. [3]

Plus rarement, la tachycardie ventriculaire apparaît sans maladie structurelle du cœur identifiable et est alors qualifiée d’idiopathique. [3] Chez une personne jeune, des maladies électriques héréditaires comme le syndrome du QT long, le syndrome de Brugada ou la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique peuvent être recherchées. [2] [3] L’absence de maladie structurelle ne permet pas, à elle seule, d’écarter toutes les causes héréditaires ni tout risque rythmique. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose en premier lieu sur un électrocardiogramme, ou ECG, qui enregistre l’activité électrique du cœur. [1] [2] L’ECG sert à reconnaître le rythme, à étudier sa forme et à rechercher certains indices orientant vers sa cause. [3] Un rythme rapide à complexes larges n’est pas toujours une tachycardie ventriculaire, car d’autres troubles du rythme, une stimulation par pacemaker, des médicaments ou des anomalies métaboliques peuvent produire un aspect voisin. [3] Les symptômes et la simple mesure du pouls ne permettent donc pas de confirmer personnellement ce diagnostic. [2] [3]

L’évaluation cherche parallèlement à déterminer si la circulation reste stable et si une intervention immédiate est nécessaire. [3] Des analyses sanguines peuvent rechercher une anomalie des électrolytes et des signes de lésion du muscle cardiaque. [2] [3] Une échocardiographie évalue la structure du cœur et sa capacité à pomper le sang. [3] Une imagerie par résonance magnétique cardiaque peut apporter des informations sur la structure, le fonctionnement et les caractéristiques des tissus du cœur. [3] Selon le contexte, un enregistrement prolongé du rythme ou une étude électrophysiologique peut compléter le bilan. [3]

Quels sont les principes du traitement immédiat ?

Le traitement immédiat dépend avant tout de la tolérance de la tachycardie par la circulation et de la présence éventuelle d’un arrêt cardiaque. [3] En l’absence d’arrêt cardiaque, une tachycardie ventriculaire mal tolérée sur le plan hémodynamique est traitée par cardioversion électrique. [3] [1] La cardioversion consiste à délivrer un choc électrique afin d’interrompre la tachycardie et de permettre la reprise d’un rythme normal. [1] [2] Lorsque la situation est stable, des médicaments antiarythmiques administrés par voie intraveineuse peuvent être utilisés sous surveillance médicale selon le contexte cardiaque. [3] Le choix d’un médicament ne peut pas être généralisé, car il dépend notamment du mécanisme, de la maladie sous-jacente et du risque d’effets indésirables. [3] [5] Une cause réversible identifiée, comme une anomalie des électrolytes ou une ischémie myocardique, doit également être prise en charge. [3]

Comment prévenir les récidives et la mort subite ?

La stratégie à long terme vise à traiter le terrain cardiaque, à réduire les récidives et surtout à prévenir la mort subite. [1] [3] Un défibrillateur cardioverteur implantable peut être proposé à certains patients présentant une maladie cardiaque structurelle ou ayant déjà subi un événement rythmique grave. [1] [3] Ce dispositif surveille le rythme et peut délivrer automatiquement un traitement électrique lorsqu’il détecte une arythmie dangereuse. [2] Le défibrillateur protège contre certaines conséquences mortelles mais n’empêche pas nécessairement le déclenchement de nouveaux épisodes de tachycardie ventriculaire. [3]

L’ablation par cathéter cherche à repérer puis à neutraliser la zone ou le circuit électrique responsable de la tachycardie. [1] [4] Elle peut notamment être envisagée lorsque les épisodes persistent ou récidivent malgré les médicaments, lorsque ceux-ci sont mal tolérés, ou dans certaines formes idiopathiques symptomatiques. [3] [4] Son efficacité varie selon l’origine de la tachycardie, la présence de cicatrices ou d’une cardiomyopathie et l’expérience du centre. [4] L’ablation est une procédure invasive pouvant exposer notamment à un saignement, une lésion vasculaire ou valvulaire, un accident vasculaire cérébral, une tamponnade ou une défaillance circulatoire. [4] Le bénéfice attendu et les risques doivent donc être appréciés individuellement avant l’intervention. [4]

Quel suivi peut être nécessaire ?

Le suivi dépend de la cause de la tachycardie, du fonctionnement du cœur, de la fréquence des récidives et des traitements reçus. [3] Il peut inclure une surveillance du rythme, une réévaluation de la fonction cardiaque et le contrôle d’un éventuel défibrillateur implantable. [3] Des récidives ou des chocs délivrés par un défibrillateur peuvent conduire à réévaluer les médicaments et l’intérêt d’une ablation. [3] Chez une personne jeune ou lorsqu’une maladie électrique héréditaire est suspectée, l’histoire familiale et une évaluation génétique spécialisée peuvent faire partie du bilan. [3] Le pronostic ne dépend pas uniquement du rythme observé, mais aussi de la cause, de la fonction cardiaque et de la rapidité de la prise en charge. [3]