Tachycardie supraventriculaire : symptômes, diagnostic et traitements

La tachycardie supraventriculaire, ou TSV, désigne une famille de troubles du rythme cardiaque rapide qui prennent naissance dans les oreillettes, dans la jonction atrioventriculaire ou au-dessus de celle-ci. [5] Elle comprend notamment les tachycardies par réentrée dans le nœud atrioventriculaire, celles utilisant une voie électrique accessoire et certaines tachycardies atriales. [5] [6] Les formes paroxystiques provoquent typiquement des épisodes rapides et réguliers qui commencent et s'arrêtent brutalement, mais toutes les TSV n'ont pas exactement le même mécanisme ni le même traitement. [1] [5] Une accélération ressentie du cœur ne suffit donc pas à identifier le rythme : un électrocardiogramme est nécessaire pour confirmer le diagnostic et orienter la prise en charge. [1] [3]

Quels mécanismes peuvent provoquer une TSV ?

Le rythme normal dépend d'un signal électrique qui traverse les oreillettes, le nœud atrioventriculaire puis les ventricules selon un trajet organisé. [5] Dans de nombreuses TSV paroxystiques, un signal tourne en boucle dans un circuit électrique, phénomène appelé réentrée. [1] [6] Ce circuit peut se situer dans ou autour du nœud atrioventriculaire, ou emprunter une voie accessoire reliant les oreillettes et les ventricules. [1] [6] Le syndrome de Wolff-Parkinson-White correspond à une situation particulière dans laquelle une voie accessoire peut produire une préexcitation visible sur l'ECG et participer à une tachycardie. [1] [5] D'autres TSV naissent directement dans les oreillettes et peuvent reposer sur une réentrée, un foyer électrique anormal ou une activité déclenchée. [1] [6]

Quels sont les symptômes et les facteurs déclenchants ?

Le symptôme le plus caractéristique d'une TSV paroxystique est une sensation soudaine de battements très rapides, souvent réguliers, dont le début et la fin sont brusques. [1] [3] Un épisode peut durer quelques minutes ou plusieurs heures, et sa fréquence peut varier de plusieurs crises par jour à des épisodes très espacés. [2] [3] Les palpitations peuvent s'accompagner d'essoufflement, de faiblesse, de fatigue, de vertiges, d'une sensation de malaise ou d'une douleur ou gêne thoracique. [2] [5] Certaines personnes ne ressentent pas d'autre symptôme que l'accélération du cœur. [2] Un épisode peut survenir au repos ou pendant un effort, parfois sans facteur déclenchant identifiable. [2] Chez certaines personnes prédisposées, la caféine, l'alcool, les stimulants ainsi que le stress physique ou émotionnel peuvent favoriser une crise. [5] [6]

Chez le nourrisson, une TSV peut se manifester par une respiration difficile, une léthargie, des difficultés d'alimentation ou des battements précordiaux rapides. [1] Chez l'enfant capable de décrire ses symptômes, des palpitations à début et fin brusques orientent davantage vers un trouble du rythme qu'une accélération progressive liée à l'émotion ou à l'activité physique. [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation commence par la recherche de signes de mauvaise tolérance, notamment une détresse respiratoire, une pression artérielle basse, une douleur thoracique, une altération de l'état de conscience ou des signes de choc. [5] L'ECG réalisé pendant la crise permet de confirmer la tachycardie et d'étudier sa régularité, la largeur des complexes QRS ainsi que la position des ondes P. [1] [6] Une TSV paroxystique se présente le plus souvent comme une tachycardie régulière à QRS fins, mais certaines formes peuvent avoir des QRS larges en raison d'un bloc de branche, d'une conduction aberrante ou d'une voie accessoire. [1] [5] Une tachycardie à QRS larges dont l'origine supraventriculaire n'est pas déjà établie doit être considérée en aigu comme une possible tachycardie ventriculaire, car les traitements peuvent différer. [1] [5] Un ECG normal entre les crises n'exclut pas un trouble du rythme paroxystique. [4] Selon la fréquence des symptômes et le contexte, un enregistrement prolongé du rythme peut être proposé afin d'augmenter les chances de documenter un épisode. [4] L'évaluation peut aussi rechercher une maladie cardiaque structurelle ou certains facteurs réversibles, tels qu'un trouble électrolytique, une anémie, une hyperthyroïdie ou l'effet d'un médicament. [5]

Quand demander une aide médicale urgente ?

Un rythme cardiaque rapide accompagné d'un essoufflement, d'une douleur thoracique ou d'une sensation d'évanouissement nécessite une aide médicale urgente et une prise en charge immédiate à l'hôpital. [2] Une personne chez laquelle une TSV a déjà été diagnostiquée doit également demander une aide médicale urgente si l'épisode dure plus longtemps que d'habitude. [2] Une pression artérielle basse, une altération de la conscience, un manque d'oxygène ou des signes de choc indiquent une instabilité hémodynamique qui impose une intervention immédiate. [5]

Comment une crise de TSV est-elle traitée ?

Le traitement immédiat dépend du rythme observé sur l'ECG et de sa tolérance par la personne. [6] Chez une personne stable présentant une TSV compatible avec une réentrée dépendante du nœud atrioventriculaire, des manœuvres vagales peuvent parfois interrompre la crise. [1] [5] Ces manœuvres doivent être apprises auprès d'un professionnel de santé, car toutes ne conviennent pas à tout le monde et le massage du sinus carotidien doit notamment être évité dans plusieurs situations à risque. [3] [5] Si les manœuvres vagales échouent, des médicaments administrés sous surveillance peuvent ralentir la conduction dans le nœud atrioventriculaire et interrompre certaines TSV par réentrée. [1] [5] Ces médicaments ne mettent pas fin à toutes les tachycardies atriales, car le nœud atrioventriculaire ne fait pas toujours partie du circuit responsable. [1] [5] Le choix médicamenteux exige une identification prudente du rythme, car les bloqueurs du nœud atrioventriculaire peuvent être dangereux dans certaines tachycardies à QRS larges ou certains rythmes préexcités. [1] [6] En cas d'instabilité hémodynamique, une cardioversion électrique synchronisée urgente est indiquée pour rétablir un rythme efficace. [1] [6]

Quels traitements préviennent les récidives ?

Des épisodes brefs, rares et peu gênants peuvent ne pas nécessiter de traitement spécifique, tandis que des crises fréquentes, prolongées ou symptomatiques justifient une discussion thérapeutique. [2] [1] Une diminution de la consommation de caféine ou d'alcool et une réduction ou un arrêt du tabac peuvent aider certaines personnes à limiter les épisodes. [2] Lorsque les crises sont récurrentes ou gênantes, l'ablation par cathéter peut cibler la voie lente du nœud atrioventriculaire, une voie accessoire ou un foyer atrial selon le mécanisme identifié. [5] [6] L'ablation peut fournir une solution durable et éviter un traitement médicamenteux prolongé chez de nombreux patients atteints d'une tachycardie par réentrée. [1] [5] Comme toute procédure invasive, elle expose toutefois à des complications possibles, notamment un saignement, une lésion vasculaire, un trouble de conduction pouvant nécessiter un stimulateur cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou, exceptionnellement, un décès. [5] Si l'ablation n'est pas retenue, un traitement médicamenteux au long cours peut être discuté selon le type de TSV, l'existence d'une préexcitation et les autres maladies cardiaques. [1] [6]

Quelle est l'évolution d'une tachycardie supraventriculaire ?

La plupart des TSV paroxystiques ont une évolution favorable sous traitement, en particulier en l'absence de maladie cardiaque structurelle. [5] [2] La tolérance et le pronostic dépendent néanmoins du mécanisme de la tachycardie, de la fréquence et de la durée des épisodes, ainsi que de l'état du cœur. [5] Une tachycardie prolongée ou presque incessante peut affaiblir le muscle cardiaque et provoquer une insuffisance cardiaque liée à la tachycardie. [1] [5] Chez le nourrisson, un épisode prolongé peut également entraîner une insuffisance cardiaque, ce qui rend particulièrement importants les signes respiratoires et les difficultés d'alimentation. [1] Un suivi permet de préciser le type de TSV, d'évaluer son retentissement, de vérifier l'efficacité du traitement et de rediscuter une ablation si les symptômes récidivent. [5]