Tachycardie réciproque atrioventriculaire : signes, diagnostic et traitements

La tachycardie réciproque atrioventriculaire, ou AVRT, est une tachycardie supraventriculaire qui peut survenir chez l’enfant comme chez l’adulte. [1] Elle est provoquée par un signal électrique qui tourne en boucle entre les oreillettes et les ventricules en empruntant au moins deux voies de conduction aux propriétés différentes. [1] Le circuit associe le plus souvent la voie normale passant par le nœud atrioventriculaire et une voie accessoire, c’est-à-dire une connexion musculaire anormale entre une oreillette et un ventricule. [1] [2] Le terme ne désigne donc pas toutes les accélérations du cœur ni toutes les tachycardies supraventriculaires, qui peuvent relever de mécanismes différents. [1] [2]

Comment se forme le circuit électrique anormal ?

Dans un cœur normal, les anneaux fibreux entourant les valves mitrale et tricuspide isolent électriquement les oreillettes des ventricules, sauf au niveau du nœud atrioventriculaire. [1] Une voie accessoire franchit cette barrière et permet au signal électrique de contourner le trajet habituel. [1] [2] Selon ses propriétés, cette voie peut conduire le signal de l’oreillette vers le ventricule, dans le sens inverse, ou dans les deux sens. [1] [2] Un battement prématuré provenant d’une oreillette ou d’un ventricule peut amorcer le circuit, puis le signal se répète rapidement et entretient la tachycardie. [1]

Dans la forme orthodromique, la plus fréquente, le signal descend vers les ventricules par le nœud atrioventriculaire et remonte vers les oreillettes par la voie accessoire. [1] Cette forme produit habituellement une tachycardie à complexes QRS étroits sur l’électrocardiogramme. [1] Dans la forme antidromique, le signal descend par une voie accessoire et revient par le système de conduction habituel ou par une autre voie accessoire, ce qui entraîne des complexes QRS larges. [1] Une tachycardie à QRS larges peut aussi être une tachycardie ventriculaire ou une autre tachycardie supraventriculaire, si bien que son mécanisme ne peut pas être déduit des seuls symptômes. [1]

Quel est le lien avec le syndrome de Wolff-Parkinson-White ?

La tachycardie réciproque atrioventriculaire est l’arythmie la plus souvent associée au syndrome de Wolff-Parkinson-White. [1] Dans ce syndrome, une voie accessoire conduit le signal vers les ventricules au repos et provoque une préexcitation visible sur l’électrocardiogramme, avec un intervalle PR court, une onde delta et un élargissement du QRS. [1] [2] Une voie accessoire peut toutefois ne conduire que des ventricules vers les oreillettes et rester cachée sur l’électrocardiogramme réalisé en rythme normal. [2] Le syndrome de Wolff-Parkinson-White et la tachycardie réciproque atrioventriculaire sont donc liés, mais ils ne sont pas synonymes. [1] [2]

Quels signes peuvent accompagner une crise ?

Les palpitations sont le symptôme le plus souvent rapporté. [1] Une crise peut également s’accompagner de vertiges, d’une douleur thoracique, d’un essoufflement, d’un malaise proche de la perte de connaissance ou d’une syncope. [1] La présentation et la tolérance de la tachycardie varient notamment selon les maladies associées. [1] Les symptômes ne suffisent pas à distinguer cette arythmie d’une autre tachycardie supraventriculaire, d’une tachycardie sinusale ou, en présence de QRS larges, d’une tachycardie ventriculaire. [1]

Quand une prise en charge immédiate est-elle nécessaire ?

Une tachycardie associée à une instabilité hémodynamique, à une altération de l’état mental ou à une douleur thoracique suspecte d’ischémie nécessite une prise en charge médicale immédiate. [1] Dans cette situation, une cardioversion électrique immédiate est recommandée afin de rétablir un rythme approprié. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’électrocardiogramme à douze dérivations enregistré pendant la tachycardie aide à différencier la tachycardie réciproque atrioventriculaire des autres tachycardies supraventriculaires et des tachycardies ventriculaires. [1] Le médecin examine notamment la largeur des complexes QRS, la position des ondes P et la relation temporelle entre l’activation des ventricules et celle des oreillettes. [1] [2] Un électrocardiogramme réalisé en dehors d’une crise peut montrer une préexcitation de type Wolff-Parkinson-White, mais il peut aussi être normal lorsqu’une voie accessoire est cachée. [1] [2]

Une exploration électrophysiologique peut être proposée pour analyser précisément le mécanisme de l’arythmie et localiser la voie accessoire. [1] [2] Cet examen repose sur l’introduction de cathéters munis d’électrodes afin d’enregistrer les signaux électriques à l’intérieur du cœur et de tester la conduction. [1] [2] L’exploration peut être suivie, au cours de la même procédure, d’une ablation de la voie accessoire par radiofréquence ou par cryothérapie. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise d’abord à interrompre la crise, puis à prévenir de nouvelles tachycardies. [1] Chez une personne stable présentant une forme orthodromique, des manœuvres vagales peuvent être tentées avant l’administration intraveineuse d’un médicament tel que l’adénosine si elles échouent. [1] Le choix du traitement aigu dépend du mécanisme, car une tachycardie antidromique à QRS larges peut être difficile à différencier d’une tachycardie ventriculaire. [1] Lorsque la forme antidromique est confirmée, les médicaments bloquant le nœud atrioventriculaire doivent être évités et le procaïnamide intraveineux peut constituer une option. [1]

Pour prévenir les récidives, l’ablation par cathéter de la voie accessoire est le traitement privilégié chez les personnes symptomatiques et chez certaines personnes asymptomatiques sélectionnées. [1] L’ablation détruit ou neutralise la voie participant au circuit et peut guérir l’arythmie. [1] Elle comporte néanmoins des risques procéduraux, parmi lesquels ont été rapportés une tamponnade, un bloc atrioventriculaire, une complication vasculaire, un pneumothorax ou une inflammation du péricarde. [1] Des médicaments antiarythmiques peuvent être envisagés lorsque l’ablation n’est pas réalisée, est refusée, a échoué ou présente des difficultés particulières, notamment chez de très jeunes enfants. [1] Leur choix tient compte de l’âge, des maladies cardiaques associées, des effets indésirables et du mécanisme exact de l’arythmie. [1]

Qu’est-ce que la tachycardie jonctionnelle réciproque permanente ?

La tachycardie jonctionnelle réciproque permanente, aussi appelée PJRT, est un sous-type rare de tachycardie réciproque atrioventriculaire qui touche surtout les nourrissons et les enfants. [1] [2] Elle utilise le nœud atrioventriculaire pour conduire le signal vers les ventricules et une voie accessoire lente et cachée pour revenir vers les oreillettes. [1] [2] Son caractère persistant, parfois confondu avec une tachycardie sinusale, peut entraîner une dilatation du ventricule gauche et une cardiomyopathie induite par la tachycardie si elle n’est pas traitée. [2] Cette atteinte du muscle cardiaque peut régresser lorsque le diagnostic est précoce et que l’arythmie est contrôlée de façon appropriée. [2] Cette forme peut résister aux médicaments et nécessiter une ablation, parfois au prix de plusieurs procédures en raison d’un risque de récidive plus élevé. [2]

Quelle est l’évolution possible ?

Le pronostic de la tachycardie réciproque atrioventriculaire est généralement favorable, car les crises peuvent habituellement être interrompues et l’ablation peut supprimer le circuit responsable. [1] Une tachycardie persistante peut cependant altérer le fonctionnement du cœur et provoquer une cardiomyopathie liée à l’accélération prolongée du rythme. [1] [2] Chez une personne ayant un syndrome de Wolff-Parkinson-White avec une voie accessoire conduisant rapidement vers les ventricules, une fibrillation atriale peut exceptionnellement provoquer une arythmie ventriculaire potentiellement mortelle. [1] La prévention repose principalement sur l’identification du mécanisme, l’évaluation spécialisée de la voie accessoire et, lorsque cela est indiqué, son ablation ou un traitement antiarythmique adapté. [1]