Syndrome post-péricardotomie : manifestations, bilan et principes de prise en charge

Le syndrome post-péricardotomie est une complication inflammatoire qui peut apparaître après une chirurgie cardiaque ayant ouvert ou lésé le péricarde, l’enveloppe à deux feuillets qui entoure le cœur. [1] [2] Il associe généralement plusieurs manifestations parmi une fièvre, une douleur thoracique, une accumulation de liquide autour du cœur ou des poumons et une élévation des marqueurs sanguins de l’inflammation. [2] Ces manifestations surviennent habituellement dans les jours ou les semaines qui suivent l’intervention, mais leur délai et leur intensité varient selon les patients. [2] Un épanchement péricardique postopératoire ne suffit toutefois pas à identifier ce syndrome, car du liquide peut aussi s’accumuler après l’opération pour des raisons non inflammatoires, notamment un saignement ou une insuffisance cardiaque. [3]

Pourquoi ce syndrome apparaît-il après l’opération ?

Le mécanisme exact n’est pas entièrement élucidé, mais le syndrome est actuellement considéré comme une réaction auto-immune déclenchée par le traumatisme chirurgical et l’exposition d’éléments du péricarde ou de la plèvre au système immunitaire. [2] La chirurgie provoque à la fois une réaction inflammatoire générale et une réaction locale dans l’espace péricardique. [2] Cette inflammation peut favoriser des épanchements pleuraux ou péricardiques, des troubles du rythme cardiaque et une récupération plus longue. [2] Le risque rapporté varie notamment avec la population étudiée, le type d’intervention et les critères employés pour établir le diagnostic. [2]

Quels signes peuvent être observés ?

La douleur liée à une inflammation aiguë du péricarde est habituellement thoracique et peut s’accentuer en position allongée, lors de la toux, de la déglutition ou d’une inspiration profonde. [1] Elle peut irradier vers l’épaule ou le bras gauche et ressembler à la douleur d’un infarctus du myocarde. [1] Une fièvre, une difficulté à respirer et du liquide autour du cœur ou entre les feuillets de la plèvre peuvent également faire partie du tableau. [1] [2] La présence isolée d’un de ces éléments ne permet pas d’établir personnellement le diagnostic, car les mêmes manifestations peuvent avoir d’autres causes après une chirurgie cardiaque. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’évaluation repose sur le rapprochement entre l’intervention récente, les symptômes, l’examen clinique, les marqueurs d’inflammation et les résultats de l’imagerie. [2] À l’auscultation, une inflammation du péricarde peut produire un bruit caractéristique appelé frottement péricardique, mais ce signe n’est pas toujours présent. [1] L’électrocardiogramme peut montrer des anomalies liées à la péricardite, tandis que l’échocardiographie recherche notamment du liquide autour du cœur. [1] L’IRM cardiaque peut visualiser une inflammation, quantifier l’épanchement et évaluer le muscle cardiaque ainsi que les structures voisines. [1] [2] Les analyses de sang peuvent mettre en évidence une inflammation, mais elles ne prouvent pas à elles seules que celle-ci vient du péricarde. [1] Le bilan doit aussi distinguer une réaction inflammatoire d’autres causes possibles d’épanchement après l’opération, telles qu’un saignement ou une insuffisance cardiaque. [3]

Quels sont les risques et quelle peut être l’évolution ?

L’évolution va d’un épisode limité qui se résout à une forme prolongée, récidivante ou nécessitant une nouvelle hospitalisation. [2] Des récidives ont été rapportées chez une proportion importante des patients dans certaines cohortes, ce qui justifie de ne pas considérer automatiquement la disparition initiale des symptômes comme définitive. [2] L’accumulation de liquide peut exercer une pression sur le cœur et gêner son remplissage ou sa capacité à pomper le sang. [1] Lorsque cette pression devient excessive, elle provoque une tamponnade cardiaque, complication potentiellement mortelle. [1] Les formes sévères peuvent nécessiter un geste invasif pour évacuer le liquide péricardique. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à réduire l’inflammation et les symptômes tout en surveillant ou en traitant les complications éventuelles. [1] [2] Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, dont l’ibuprofène, ainsi que l’aspirine ont traditionnellement constitué la base du traitement anti-inflammatoire de la péricardite et du syndrome post-péricardotomie. [1] [2] [3] La colchicine est également utilisée dans le traitement du syndrome et peut réduire les récidives de péricardite, mais les troubles digestifs sont son effet indésirable le plus fréquemment rapporté. [2] [3] Les études sur la colchicine ont employé des calendriers différents et ont souvent exclu certaines personnes présentant notamment une atteinte rénale ou hépatique, une anomalie sanguine, une grossesse ou un allaitement. [3] Leurs résultats ne définissent donc pas un schéma universel applicable à toute personne venant d’être opérée du cœur. [2] [3] Les corticoïdes peuvent diminuer l’inflammation, mais leur emploi est limité par un risque accru de rechute et ils ne constituent pas une option préventive de première intention. [1] [2] Si une quantité importante de liquide comprime le cœur, un drainage par cathéter ou une intervention créant une ouverture dans le péricarde peut être nécessaire. [1]

Peut-on prévenir le syndrome ?

La colchicine a été étudiée pour prévenir le syndrome autour de la chirurgie cardiaque, mais les synthèses ne donnent pas toutes la même estimation de son bénéfice. [2] [3] Une revue récente rapporte une réduction du risque dans plusieurs essais, avec davantage d’intolérance digestive et d’arrêts de traitement. [2] Une méta-analyse de 2019 n’a toutefois pas établi de supériorité statistiquement significative de la colchicine sur le placebo dans son sous-groupe consacré à la prévention du syndrome après chirurgie cardiaque. [3] Cette incertitude s’explique en partie par les différences de population, de définition du syndrome, de moment d’administration et de durée de suivi entre les études. [2] [3] Certaines techniques chirurgicales destinées à améliorer le drainage ou à reconstruire le péricarde ont aussi été associées à moins d’épanchements, de fibrillation atriale et de tamponnades. [2]

Quels repères existent pour le suivi ?

L’échocardiographie permet de rechercher et de quantifier un épanchement, tandis que l’IRM peut compléter l’évaluation de l’inflammation péricardique et du muscle cardiaque. [1] [2] La protéine C-réactive et d’autres marqueurs sanguins peuvent contribuer à apprécier l’activité inflammatoire, mais ils doivent être interprétés avec les symptômes et l’imagerie. [1] [2] Dans la péricardite aiguë en général, les exercices intenses sont évités jusqu’à la disparition des symptômes et l’activité est reprise progressivement sous supervision médicale. [1] Ce repère général ne remplace pas les consignes personnalisées de récupération données après l’intervention cardiaque. [1] [2]