Syndrome d’insensibilité aux androgènes : formes, signes, diagnostic et accompagnement

Le syndrome d’insensibilité aux androgènes, ou SIA, est une affection dans laquelle l’action des androgènes est diminuée chez une personne ayant un caryotype 46,XY. [1] Ses manifestations forment un spectre allant d’une apparence génitale externe typiquement féminine à une apparence typiquement masculine, avec des formes intermédiaires. [1] Le syndrome peut être découvert à la naissance, pendant la puberté ou au cours d’un bilan d’infertilité. [1] Un signe isolé ne permet pas de poser ce diagnostic, car plusieurs autres variations du développement sexuel peuvent produire des manifestations proches. [1]

Les trois formes du syndrome

La forme complète, appelée SIA complet ou CAIS, est associée à des organes génitaux externes typiquement féminins. [1] Dans cette forme, l’utérus, le col de l’utérus et les trompes sont absents ou rudimentaires, tandis que des testicules sont présents dans l’abdomen ou le canal inguinal. [1] À la puberté, les seins se développent habituellement, mais les poils pubiens et axillaires peuvent être rares ou absents et les premières règles ne surviennent pas. [1]

Le SIA partiel, ou PAIS, peut se manifester par des organes génitaux externes principalement féminins, ambigus ou principalement masculins. [1] Selon la présentation, une masculinisation génitale incomplète peut être visible dès la naissance. [1] À la puberté, une gynécomastie, c’est-à-dire un développement des seins, et une pilosité faciale ou corporelle réduite peuvent apparaître chez les personnes ayant une apparence génitale principalement masculine. [1] La production de spermatozoïdes est également altérée dans cette forme. [1]

Dans le SIA léger, ou MAIS, les organes génitaux externes ont une apparence typiquement masculine. [1] Cette forme peut être révélée par une gynécomastie à la puberté, une pilosité peu développée, des difficultés sexuelles ou une infertilité. [1] Dans certains cas, l’infertilité est la seule manifestation observée. [1]

Dans quelles situations le syndrome peut-il être recherché ?

Avant la puberté, un SIA complet peut être découvert lorsqu’une masse située dans l’aine se révèle être un testicule. [1] À l’adolescence, l’absence de premières règles associée à une pilosité pubienne ou axillaire rare peut conduire à rechercher cette affection. [1] À la naissance, une masculinisation incomplète ou une apparence génitale ambiguë peut faire partie des éléments évocateurs d’un SIA partiel. [1] Chez une personne ayant une apparence masculine, une gynécomastie pubertaire ou une infertilité inexpliquée peut conduire à envisager une forme partielle ou légère. [1]

L’absence d’antécédent familial n’exclut pas le syndrome. [1] Une absence d’utérus et de règles peut aussi avoir d’autres causes, notamment le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, qui est associé à un caryotype 46,XX. [1] Une anomalie génitale telle qu’un hypospadias ne permet pas non plus, à elle seule, de distinguer le SIA partiel des autres causes possibles. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe l’examen clinique à l’étude du caryotype, de l’anatomie des organes reproducteurs et du fonctionnement hormonal. [1] Les éléments biologiques recherchés comprennent notamment la production de testostérone, sa conversion en dihydrotestostérone et la production de l’hormone lutéinisante par l’hypophyse. [1] L’imagerie contribue à préciser la présence et la position des gonades ainsi que le développement des structures génitales internes. [1]

Une analyse moléculaire peut rechercher une variation pathogène du gène AR, qui code le récepteur des androgènes. [1] L’identification d’une variation pathogène ou probablement pathogène du gène AR peut confirmer le diagnostic dans un contexte clinique compatible. [1] En revanche, une variation génétique classée de signification incertaine ne confirme ni n’exclut le syndrome. [1] L’absence de variation pathogène identifiable dans le gène AR n’écarte pas toujours une forme partielle lorsque les manifestations restent évocatrices. [1] Dans cette situation, des analyses génétiques plus larges ou, dans certains cas, une étude de la liaison des androgènes peuvent être envisagées pour rechercher une autre explication ou étayer le diagnostic. [1]

Une prise en charge adaptée à chaque forme

Après le diagnostic, une évaluation multidisciplinaire permet de préciser les besoins médicaux, génétiques, psychologiques et, selon la situation, urologiques ou gynécologiques. [1] Les décisions dépendent notamment de la forme du syndrome, de l’âge, de l’anatomie, du développement pubertaire et des besoins de la personne. [1] Chez un enfant présentant des organes génitaux ambigus, l’évaluation doit être menée par une équipe multidisciplinaire en concertation avec la famille. [1]

Dans le SIA complet, la conservation ou l’ablation des gonades est une décision complexe qui met notamment en balance leur rôle dans la production hormonale et le risque de tumeur gonadique. [1] Le moment et même le principe de cette intervention sont décrits comme controversés dans la synthèse disponible. [1] Une éventuelle intervention ne doit donc pas être considérée comme une décision automatique à partir des seules informations générales sur le syndrome. [1] Lorsqu’une gonadectomie est réalisée, une substitution hormonale peut être nécessaire selon l’âge, le moment de l’intervention et la forme du syndrome. [1]

Une dilatation vaginale peut être proposée à certaines personnes ayant un vagin court et une gêne lors des rapports sexuels. [1] Une chirurgie reconstructrice peut être discutée lorsque les approches non chirurgicales ne répondent pas aux besoins de la personne. [1] Dans les formes partielles ou légères, les possibilités évoquées comprennent une chirurgie urologique, une prise en charge de la gynécomastie ou un traitement hormonal, selon la présentation. [1] La réponse aux androgènes est difficile à prévoir dans le SIA partiel, et la place d’un traitement prolongé reste incertaine. [1]

Suivi de la santé osseuse et de la puberté

Une diminution de la densité minérale osseuse a été décrite chez les personnes ayant un SIA complet. [1] Chez l’adulte, le suivi peut inclure une mesure de la densité osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayons X, aussi appelée DXA. [1] La synthèse disponible recommande également une activité physique régulière avec mise en charge et, selon la situation, des apports complémentaires en calcium et en vitamine D. [1] Chez les personnes élevées dans le sexe masculin, la puberté fait notamment l’objet d’une surveillance de l’apparition d’une gynécomastie. [1]

Transmission génétique et conséquences pour la famille

Le SIA lié à une variation pathogène du gène AR se transmet selon un mode lié au chromosome X. [1] Une personne 46,XX porteuse d’une telle variation a une probabilité sur deux de la transmettre à chaque grossesse. [1] Les personnes 46,XY qui héritent de la variation sont atteintes, tandis que les personnes 46,XX qui l’héritent sont généralement porteuses. [1] Les personnes porteuses peuvent toutefois présenter une pilosité pubienne ou axillaire clairsemée ou tardive. [1] Lorsque la variation familiale est connue, une analyse ciblée peut être proposée aux proches concernés dans le cadre d’un conseil génétique. [1] Le conseil génétique aide à comprendre la transmission, les limites des tests et les possibilités de dépistage familial ou reproductif. [1]

Information, vie personnelle et soutien psychologique

L’annonce du diagnostic peut concerner l’anatomie, la puberté, la fertilité, la sexualité, l’identité et les relations familiales. [1] La synthèse recommande que le diagnostic soit expliqué à la personne concernée et à sa famille dans un cadre empathique, avec un soutien professionnel et familial. [1] Un accompagnement psychologique et le contact avec des groupes de soutien peuvent aider certaines personnes et leurs proches. [1] Les anciens termes « féminisation testiculaire » et « résistance aux androgènes » sont aujourd’hui considérés comme dépassés. [1]