Syndrome de Zollinger-Ellison : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

Le syndrome de Zollinger-Ellison est une maladie rare dans laquelle une ou plusieurs tumeurs appelées gastrinomes produisent trop de gastrine, une hormone qui stimule la fabrication d'acide par l'estomac. [1] Cet excès d'acide peut provoquer des ulcères digestifs, un reflux gastro-œsophagien et une diarrhée. [1] [3] Le gastrinome désigne la tumeur neuroendocrine qui sécrète la gastrine, tandis que le syndrome de Zollinger-Ellison désigne les manifestations cliniques résultant de cette sécrétion hormonale et de l'hypersécrétion acide. [3]

Quelle est la cause du syndrome de Zollinger-Ellison ?

Les gastrinomes se développent principalement dans le duodénum, qui est la première partie de l'intestin grêle, ou dans le pancréas. [1] [3] La gastrine qu'ils libèrent stimule continuellement l'estomac, ce qui entretient une production excessive d'acide. [1] [3] Dans la majorité des cas, le gastrinome est sporadique, c'est-à-dire sans maladie héréditaire associée identifiée. [1] [3] Environ 20 à 25 % des personnes atteintes présentent toutefois une néoplasie endocrinienne multiple de type 1, ou NEM1, une maladie génétique favorisant plusieurs tumeurs ou proliférations endocrines. [1] [3] L'identification d'une NEM1 est importante, car les gastrinomes y sont souvent multiples et leur prise en charge chirurgicale diffère de celle des formes sporadiques. [3]

Quels symptômes peuvent faire évoquer ce syndrome ?

Les manifestations ressemblent souvent à celles d'un ulcère gastroduodénal ou d'un reflux gastro-œsophagien, ce qui peut rendre le diagnostic difficile. [1] [2] Les symptômes fréquents comprennent une douleur brûlante ou sourde dans la partie supérieure de l'abdomen, des brûlures derrière le sternum, des nausées, des vomissements et une perte de poids. [1] Une diarrhée chronique est également fréquente et peut parfois constituer le seul symptôme. [1] L'acide en excès peut perturber l'action des enzymes pancréatiques et des sels biliaires, ce qui contribue à une mauvaise digestion des graisses et à la diarrhée. [2] [3] Un ulcère sévère, récidivant ou compliqué, une diarrhée associée à un reflux, ou un ulcère sans infection à Helicobacter pylori ni prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent conduire le médecin à rechercher ce syndrome. [1]

Quelles complications sont possibles ?

Sans contrôle suffisant de l'acidité, les ulcères ou le reflux peuvent entraîner une hémorragie digestive, une perforation, un rétrécissement de l'œsophage, une inflammation de l'œsophage ou un obstacle au passage des aliments entre l'estomac et le duodénum. [1] Les gastrinomes ont aussi un potentiel malin et peuvent se propager, notamment vers les ganglions lymphatiques puis vers le foie ou les os. [1] [3] La prise en charge doit donc répondre à deux objectifs distincts : contrôler l'excès d'acide et évaluer puis traiter la tumeur elle-même. [3]

Quand faut-il demander une aide médicale rapidement ?

Une évaluation médicale immédiate est nécessaire en cas de douleur thoracique, de difficulté à respirer, de vomissements persistants, ou de difficulté ou douleur lors de la déglutition. [1] Il faut également demander une aide médicale immédiate devant des signes de saignement digestif, une douleur abdominale soudaine et intense qui ne disparaît pas, une faiblesse importante ou une sensation de malaise avec impression de perdre connaissance. [1] Ces manifestations peuvent signaler une complication du syndrome ou un autre problème de santé grave. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation commence par les symptômes, les antécédents médicaux personnels et familiaux ainsi qu'un examen clinique. [1] Le bilan biologique recherche notamment une concentration élevée de gastrine dans le sang après une période de jeûne. [1] Une gastrine élevée ne suffit cependant pas à elle seule, car d'autres situations, dont la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons ou une gastrite atrophique, peuvent aussi augmenter cette hormone. [2] Le diagnostic associe donc l'hypergastrinémie à la mise en évidence d'une sécrétion acide inadaptée, notamment par la mesure de l'acidité du contenu gastrique. [1] [3] Un test de stimulation par la sécrétine peut être demandé lorsque les premiers résultats biologiques ne permettent pas de conclure. [1] [2] Certains médicaments modifient la gastrinémie, mais ils ne doivent être arrêtés ou changés avant les examens que sur instruction de l'équipe médicale. [1]

Une endoscopie digestive haute permet d'examiner l'œsophage, l'estomac et le duodénum afin de rechercher les conséquences de l'excès d'acide et, dans certains cas, la tumeur. [1] La localisation du gastrinome et la recherche d'une éventuelle extension peuvent nécessiter plusieurs examens, car les petites tumeurs sont parfois difficiles à voir. [1] Le scanner, l'imagerie par résonance magnétique, l'échoendoscopie et l'imagerie des récepteurs de la somatostatine font partie des techniques utilisables selon la situation. [1] [2] Les antécédents personnels et familiaux ainsi que des examens endocriniens complémentaires servent aussi à rechercher une NEM1 lorsque cette association est possible. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Les inhibiteurs de la pompe à protons constituent le traitement de référence pour réduire la production d'acide, soulager les symptômes et favoriser la cicatrisation des lésions digestives. [1] [3] Un traitement prolongé, parfois à vie, peut être nécessaire pour maintenir le contrôle de l'hypersécrétion acide. [1] Le choix de la dose et son adaptation relèvent du médecin en fonction du contrôle de l'acidité, des symptômes et de la situation individuelle. [1] [2] Les effets indésirables rapportés comprennent notamment les maux de tête, la diarrhée et les troubles gastriques, tandis qu'un traitement prolongé peut être associé à un faible taux de vitamine B12. [1]

Lorsque la maladie est localisée et sporadique, une intervention visant à retirer complètement le gastrinome peut être envisagée après son bilan d'extension. [1] [3] Même après l'opération, un traitement destiné à contrôler l'acidité peut rester nécessaire. [1] Dans la NEM1, les gastrinomes sont souvent petits et multiples, ce qui rend leur ablation complète difficile et conduit à une stratégie chirurgicale différente. [1] [3] Si la tumeur est avancée ou métastatique, la prise en charge peut associer le contrôle de l'acidité à une chirurgie, des traitements dirigés contre le foie, des analogues de la somatostatine, des traitements systémiques ou une radiothérapie interne ciblée, selon les caractéristiques de la maladie. [1] [3]

Pourquoi un suivi prolongé est-il nécessaire ?

Le traitement de l'hypersécrétion acide aide à prévenir ou à traiter les complications liées aux ulcères et au reflux, mais il ne remplace pas la surveillance du gastrinome. [1] [3] Un suivi à long terme est nécessaire en raison du risque de persistance, de récidive ou de progression de la tumeur. [2] Ce suivi peut associer l'évaluation des symptômes, des dosages biologiques répétés et des examens d'imagerie périodiques. [2] La fréquence et le contenu de la surveillance sont adaptés à l'étendue initiale de la maladie, au grade de la tumeur, aux traitements reçus et à leur efficacité. [2] En présence d'une NEM1, le suivi doit également tenir compte des autres atteintes endocrines possibles de cette maladie génétique. [3]