Syndrome de Nelson : signes, diagnostic, traitements et suivi

Le syndrome de Nelson, aussi appelé syndrome post-surrénalectomie, peut apparaître après l’ablation des deux glandes surrénales réalisée pour traiter une maladie de Cushing. [2] Il correspond au développement ou à la progression d’une tumeur de l’hypophyse produisant de grandes quantités d’ACTH, une hormone qui intervient normalement dans la stimulation des glandes surrénales. [2] Ses principales manifestations sont une pigmentation anormalement foncée de la peau, des anomalies hormonales et, lorsque la tumeur devient volumineuse, des maux de tête ou des troubles de la vision. [2] Le diagnostic repose sur le contexte médical, le dosage de l’ACTH, l’évaluation des autres hormones hypophysaires et l’imagerie par résonance magnétique de l’hypophyse. [2]

Pourquoi le syndrome apparaît-il après une maladie de Cushing ?

Dans la maladie de Cushing, une tumeur constituée de cellules corticotropes de l’hypophyse sécrète de l’ACTH, ce qui augmente la production de cortisol par les glandes surrénales. [2] L’ablation des deux surrénales peut contrôler l’excès de cortisol lorsque les autres traitements de la maladie de Cushing ne suffisent pas, mais elle supprime le mécanisme par lequel le cortisol freine normalement l’hypophyse et l’hypothalamus. [2] Cette perte de rétrocontrôle favorise une production très élevée d’ACTH et peut stimuler la croissance des cellules corticotropes restantes ou d’une tumeur hypophysaire déjà présente. [2] Le syndrome est aujourd’hui rare dans la population générale, notamment parce que l’ablation bilatérale des surrénales est moins souvent employée pour traiter la maladie de Cushing. [2]

Quels sont les signes possibles ?

L’hyperpigmentation est la manifestation visible la plus fréquente : la peau devient particulièrement foncée et la pigmentation peut être marquée sur les cicatrices, les aréoles, les gencives ou les organes génitaux. [2] Cette pigmentation est liée à l’augmentation de la production de molécules précurseurs communes à l’ACTH et à l’hormone stimulant les mélanocytes. [2] Une tumeur de grande taille peut comprimer les structures visuelles proches de l’hypophyse et provoquer une réduction du champ visuel, souvent sur les côtés, ou une baisse progressive de la vision. [2] Des maux de tête, une faiblesse et une fatigue peuvent également être présents. [2] La croissance tumorale peut perturber la production d’autres hormones hypophysaires et entraîner un hypopituitarisme, c’est-à-dire un déficit d’une ou de plusieurs de ces hormones. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par la confirmation d’une maladie de Cushing antérieure et d’une ablation bilatérale des glandes surrénales. [2] Des dosages sanguins répétés recherchent une augmentation importante de l’ACTH, tandis qu’un bilan hormonal vérifie le fonctionnement des autres axes de l’hypophyse. [2] L’IRM de la région hypophysaire recherche une nouvelle tumeur ou l’augmentation de volume d’une tumeur déjà connue. [2] Un examen du champ visuel peut être réalisé lorsque la tumeur est susceptible de comprimer les voies visuelles. [2] Une pigmentation foncée ne suffit pas, à elle seule, à établir le diagnostic, car l’évaluation doit également tenir compte du contexte, de l’ACTH et de l’IRM. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement initial recommandé est généralement l’ablation chirurgicale de la tumeur hypophysaire, le plus souvent par une voie transsphénoïdale passant par les fosses nasales. [2] Les chances de contrôle sont meilleures lorsque la tumeur est encore petite, alors qu’une extension en dehors de la selle turcique ou dans le sinus caverneux peut rendre l’exérèse complète plus difficile. [2] La chirurgie peut elle-même entraîner un déficit hormonal hypophysaire ou un diabète insipide, ce qui justifie une surveillance endocrinologique après l’intervention. [2]

Une radiothérapie fractionnée ou une radiochirurgie stéréotaxique peut être envisagée lorsque la chirurgie ne contrôle pas suffisamment la tumeur. [2] Une irradiation déjà reçue pour la maladie de Cushing peut limiter la possibilité d’un nouveau traitement, et la radiothérapie peut provoquer tardivement un hypopituitarisme ou de nouveaux problèmes visuels. [2] Les traitements médicamenteux dirigés contre la tumeur ou la sécrétion d’ACTH ont une place plus limitée et peuvent être discutés dans certaines situations spécialisées. [2] Une simple surveillance rapprochée peut parfois être retenue par l’équipe spécialisée pour une tumeur sans symptôme cliniquement significatif et dont la croissance est lente. [2]

Pourquoi le traitement hormonal substitutif reste-t-il indispensable ?

Après l’ablation des deux surrénales, l’organisme ne produit plus de cortisol et un traitement substitutif permanent par glucocorticoïde est nécessaire. [2] Un traitement substitutif par minéralocorticoïde est également requis pour remplacer une autre fonction hormonale des surrénales. [2] Ce remplacement hormonal traite les conséquences de l’absence de glandes surrénales, mais il ne constitue pas à lui seul un traitement de la tumeur hypophysaire du syndrome de Nelson. [2] La source recommande que les patients portent un dispositif d’identification signalant leur besoin permanent de glucocorticoïdes et de minéralocorticoïdes. [2]

Évolution, surveillance et prévention

Le syndrome apparaît souvent dans les premières années suivant l’ablation des surrénales, mais des cas ont été observés beaucoup plus tardivement. [2] Le suivi des personnes ayant subi cette intervention repose sur des dosages réguliers de l’ACTH et des IRM répétées de la région hypophysaire. [2] Cette surveillance vise à repérer une tumeur lorsqu’elle est encore petite, car une prise en charge précoce est associée à de meilleures possibilités de contrôle. [2] L’irradiation préventive de l’hypophyse au moment où une surrénalectomie bilatérale est envisagée reste controversée, car les études rapportées ne montrent pas toutes un bénéfice. [2]

Une prise en charge spécialisée et coordonnée

Un syndrome de Nelson diagnostiqué nécessite une évaluation rapide, car les possibilités de contrôle sont meilleures lorsque la tumeur est prise en charge précocement. [2] La prise en charge peut associer endocrinologue, neurochirurgien, ophtalmologue ou neuro-ophtalmologue et spécialiste de la radiothérapie selon la taille de la tumeur, ses conséquences et les traitements déjà reçus. [2] En France, le Centre de référence des maladies rares de la surrénale du CHU de Bordeaux inclut le syndrome de Nelson parmi les pathologies prises en charge et organise des consultations spécialisées ainsi que des concertations pluridisciplinaires. [1]