Syndrome de Kounis : reconnaître l’association entre allergie et urgence coronarienne

Le syndrome de Kounis est un syndrome coronarien aigu déclenché par une réaction allergique ou d’hypersensibilité. [6] [3] Il associe une activation allergique à une diminution brutale de la circulation sanguine dans les artères du cœur, qui peut prendre la forme d’un spasme, d’un infarctus ou d’une thrombose liée à un stent. [5] [6] Cette affection est différente d’une allergie isolée, car elle comporte une atteinte cardiaque, mais elle peut être difficile à reconnaître lorsque les signes allergiques sont discrets ou absents. [6]

Quels signes doivent faire penser au syndrome de Kounis ?

Le tableau associe habituellement des manifestations d’hypersensibilité et des signes d’ischémie myocardique, c’est-à-dire de souffrance du muscle cardiaque par manque de sang. [6] Les manifestations allergiques possibles comprennent des rougeurs, de l’urticaire, des démangeaisons, un gonflement des tissus, une difficulté à respirer, un bronchospasme, une baisse de la pression artérielle ou des symptômes digestifs. [6] Les manifestations cardiaques peuvent comprendre une douleur thoracique, un essoufflement, des sueurs, des palpitations, un malaise avec perte de connaissance ou un trouble du rythme. [6] La douleur thoracique est fréquente, mais son absence n’exclut pas le syndrome, notamment chez certains enfants, certaines personnes âgées ou lorsque les manifestations cardiovasculaires sont atypiques. [5] Une éruption cutanée n’est pas indispensable au diagnostic, car des atteintes coronariennes liées à l’hypersensibilité ont été rapportées sans signe cutané ou muqueux évident. [6]

Quand faut-il appeler immédiatement les secours ?

Une douleur ou une gêne thoracique brutale qui ne disparaît pas, notamment si elle s’accompagne de sueurs, de nausées, d’un étourdissement ou d’un essoufflement, impose d’appeler immédiatement une ambulance pour une prise en charge hospitalière. [2] Un gonflement soudain des lèvres, de la bouche, de la gorge ou de la langue, une difficulté à respirer ou à avaler, une confusion brutale ou une perte de connaissance peuvent signaler une réaction allergique grave nécessitant un traitement hospitalier immédiat. [1] Si un auto-injecteur d’adrénaline a été prescrit pour une anaphylaxie, il doit être utilisé conformément aux instructions reçues, puis une ambulance doit être appelée. [1] Le syndrome de Kounis ne peut pas être confirmé à domicile et la présence simultanée de signes allergiques et cardiaques ne doit pas conduire à attendre leur évolution. [6] [1] [2]

Quelles sont les différentes formes du syndrome ?

La classification traditionnelle distingue trois formes principales selon l’état initial des artères coronaires et le mécanisme de leur obstruction. [5] Dans le type I, les artères coronaires sont normales ou presque normales et la réaction allergique provoque surtout un spasme qui réduit temporairement leur calibre. [5] [6] Dans le type II, une maladie athéroscléreuse préexistante est présente et l’activation allergique peut provoquer un spasme, fragiliser une plaque ou favoriser sa rupture et la formation d’un caillot. [5] [6] Le type III correspond à une thrombose ou, dans certaines classifications, à une nouvelle obstruction d’un stent coronaire associée à une réaction d’hypersensibilité. [5] [6] Une classification contemporaine propose également un type IV pour les spasmes ou thromboses touchant un pontage coronarien. [6] Ces formes ne sont pas toujours totalement séparées, car un spasme, une déstabilisation de plaque et une thrombose peuvent coexister au cours du même épisode. [6]

Comment une réaction allergique peut-elle atteindre le cœur ?

Le mécanisme central repose sur l’activation de cellules immunitaires appelées mastocytes et sur la libération de médiateurs inflammatoires tels que l’histamine, la tryptase et le facteur d’activation plaquettaire. [6] Ces médiateurs peuvent contracter les artères coronaires, activer les plaquettes et fragiliser une plaque d’athérome. [6] Ils peuvent ainsi provoquer un simple spasme réversible, une rupture de plaque avec thrombose ou une obstruction liée à un dispositif coronaire. [6] Le syndrome peut survenir chez une personne sans maladie coronarienne connue comme chez une personne ayant déjà de l’athérosclérose, un stent ou un pontage. [6]

Quels déclencheurs sont possibles ?

De nombreux déclencheurs ont été rapportés, notamment des médicaments, des piqûres d’insectes, des aliments, des produits de contraste et certains matériaux présents dans des dispositifs coronaires. [6] Parmi les médicaments, les antibiotiques figurent parmi les déclencheurs les plus souvent décrits dans les publications, mais cette association ne signifie pas qu’un antibiotique provoque habituellement ce syndrome. [6] [4] Des cas ont également été observés après l’administration de produits de contraste iodés, gadolinés ou utilisés pour certaines échographies. [6] [3] Un antécédent allergique n’est pas toujours connu avant l’épisode et le syndrome peut donc rester imprévisible. [6]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur le rapprochement entre une exposition ou une réaction d’hypersensibilité et des signes objectifs d’atteinte coronarienne. [6] L’évaluation hospitalière tient compte des symptômes, de l’examen clinique, de l’électrocardiogramme, des analyses sanguines cardiaques, de l’échographie du cœur et, selon la situation, de la coronarographie. [6] La troponine peut être normale ou élevée selon que l’épisode provoque une ischémie sans destruction durable du muscle cardiaque ou un infarctus. [6] L’électrocardiogramme montre souvent des anomalies compatibles avec une ischémie, mais un tracé normal reste possible et ne suffit pas à lui seul à exclure le syndrome. [6] La coronarographie peut aider à déterminer si l’atteinte correspond à un spasme sans obstacle fixe, à une plaque compliquée ou à une thrombose de stent. [6] [4] Cette démarche permet aussi de ne pas attribuer automatiquement toute douleur thoracique survenant pendant une allergie au syndrome de Kounis. [6]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge hospitalière doit traiter à la fois la réaction allergique et l’événement coronarien. [4] [5] Le choix des traitements dépend notamment du type de syndrome, de la présence d’un spasme ou d’une thrombose, de la pression artérielle et de l’existence d’une maladie coronarienne antérieure. [6] Les médicaments qui dilatent les coronaires peuvent être utiles en cas de spasme, mais ils doivent être employés avec prudence ou évités lorsque la pression artérielle est très basse. [6] Une obstruction persistante peut nécessiter une intervention urgente destinée à rétablir la circulation dans l’artère coronaire. [6] Il n’existe pas de traitement médicamenteux chronique démontré pour prévenir toutes les récidives du syndrome de Kounis. [6] Après l’épisode aigu, l’identification et l’évitement du déclencheur sont particulièrement importants, car les récidives sont souvent liées à une nouvelle exposition au même allergène. [6]

Quelle peut être l’évolution ?

La récupération est souvent complète chez les survivants, notamment dans le type I lorsque le spasme coronaire est transitoire. [6] Le syndrome reste néanmoins potentiellement grave, même lorsque les artères ne présentent pas d’obstruction fixe. [6] Ses complications possibles comprennent un infarctus, un trouble grave du rythme, un choc cardiogénique ou un arrêt cardiaque. [6] Les formes liées à une thrombose de stent semblent présenter un risque particulièrement élevé de complications sévères. [6]