Syndrome de conflit sous-acromial : symptômes, diagnostic et soins

Le syndrome de conflit sous-acromial désigne un ensemble de douleurs de l’épaule liées à l’irritation des tendons de la coiffe des rotateurs et des tissus voisins dans l’espace situé sous l’acromion. [1] Il provoque notamment une douleur lors de l’élévation du bras, des gestes au-dessus de la tête, du port de charges ou de l’appui sur l’épaule atteinte. [1] Le diagnostic repose surtout sur l’histoire de la douleur et l’examen clinique, car un test isolé ou une image anormale ne suffit pas à caractériser toutes les causes possibles d’une douleur d’épaule. [1]

Que signifie le terme « conflit sous-acromial » ?

L’espace sous-acromial se trouve entre la tête de l’humérus et une partie de l’omoplate appelée acromion. [1] Il contient notamment des tendons de la coiffe des rotateurs, la bourse sous-acromiale et une partie du tendon du biceps. [1] Cet espace se rétrécit normalement lorsque le bras s’élève, mais une modification de l’anatomie, du mouvement de l’humérus ou de la mobilité de l’omoplate peut accentuer les contraintes exercées sur ces tissus. [1]

La conception actuelle ne réduit toutefois plus ce trouble à un simple pincement mécanique causé par l’acromion. [1] Les expressions « syndrome douloureux sous-acromial » ou « douleur d’épaule liée à la coiffe des rotateurs » reflètent mieux l’association possible de facteurs structurels et fonctionnels. [1] Le conflit sous-acromial externe doit aussi être distingué du conflit interne, observé notamment chez certains sportifs de lancer lorsque des tendons entrent en contact avec la partie postérieure de l’articulation dans une position particulière du bras. [1]

Quels sont les symptômes habituels ?

La douleur est souvent sourde, située sur le devant ou le côté de l’épaule et parfois ressentie jusqu’à la partie latérale du bras. [1] Elle apparaît généralement de façon progressive sur plusieurs semaines ou plusieurs mois, sans traumatisme précis. [1] Les gestes d’élévation, le fait d’attraper un objet, de soulever une charge ou de travailler avec le bras au-dessus de la tête peuvent l’aggraver. [1] Une douleur nocturne est fréquente, en particulier lorsque la personne se couche ou se retourne sur l’épaule concernée. [1]

La douleur peut gêner l’habillage, la toilette, la coiffure et les tâches professionnelles ou sportives réalisées en hauteur. [1] Une sensation de faiblesse ou de raideur peut accompagner la douleur, sans indiquer à elle seule qu’un tendon est rompu. [1] À l’examen, la mobilité passive reste souvent presque complète alors que le mouvement actif est limité par la douleur. [1] Un arc douloureux pendant l’élévation latérale du bras peut orienter vers une atteinte sous-acromiale, mais ce signe n’est pas suffisant pour établir seul le diagnostic. [1]

Quels mécanismes et facteurs peuvent favoriser ce syndrome ?

Un conflit dit primaire peut être favorisé par un rétrécissement structurel de l’espace sous-acromial, par exemple en présence de certaines formes de l’acromion, d’excroissances osseuses ou de séquelles osseuses post-traumatiques. [1] Un épaississement lié à une bursite chronique ou à une tendinopathie calcifiante peut également contribuer au manque d’espace. [1] Un conflit dit secondaire peut survenir malgré une anatomie statique normale lorsque la coiffe des rotateurs contrôle moins bien la tête de l’humérus ou lorsque l’omoplate se déplace de manière inadaptée. [1]

Les activités répétées au-dessus de la tête, l’élévation prolongée du bras, le travail manuel lourd et les soulèvements fréquents augmentent les contraintes mécaniques sur l’épaule. [1] Le syndrome est ainsi davantage observé chez certains sportifs, ouvriers du bâtiment, peintres, menuisiers et coiffeurs. [1] L’âge, le tabagisme et certains troubles du sommeil ont également été associés à une augmentation du risque de symptômes, sans constituer chacun une cause certaine chez une personne donnée. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par la description du début de la douleur, des mouvements déclencheurs, des activités professionnelles ou sportives et des éventuelles blessures antérieures. [1] L’examen compare les mouvements actifs et passifs, la force, la mobilité de l’omoplate et celle du cou. [1] Plusieurs manœuvres peuvent reproduire la douleur, mais leur précision varie et leur interprétation est plus fiable lorsqu’elles sont combinées aux autres éléments de l’examen. [1]

Cette évaluation sert aussi à rechercher d’autres causes, notamment une rupture de la coiffe, une capsulite rétractile, une tendinopathie calcifiante, une atteinte du biceps, de l’articulation acromio-claviculaire ou du rachis cervical. [1] Une radiographie peut montrer l’anatomie osseuse et certaines affections associées, comme une arthrose, une calcification ou une déformation. [1] L’échographie permet d’examiner les tendons, la bourse et le biceps pendant ou en dehors du mouvement, mais son exactitude dépend de l’expérience de l’opérateur. [1] L’IRM est plutôt utilisée lorsque les symptômes ne s’améliorent pas malgré une prise en charge adaptée ou lorsqu’une rupture importante de la coiffe ou une autre lésion est suspectée. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

En l’absence de rupture importante ou traumatique de la coiffe des rotateurs, le traitement initial est généralement non chirurgical. [1] Il associe principalement une adaptation des activités, une information du patient et une rééducation structurée visant à diminuer la douleur et à restaurer la fonction. [1] La rééducation travaille progressivement la mobilité, la coiffe des rotateurs, les muscles stabilisateurs de l’omoplate et le contrôle du mouvement selon les symptômes et les objectifs de la personne. [1] Les exercices actifs disposent d’un meilleur soutien scientifique que les techniques passives utilisées seules, même si les études diffèrent par leurs méthodes et ne permettent pas de conclusions définitives pour chaque programme. [1] [2]

Des médicaments contre la douleur ou l’inflammation peuvent être employés en complément de la rééducation lorsqu’ils sont appropriés à la situation du patient. [1] Une infiltration sous-acromiale de corticoïde peut apporter un soulagement à court terme lorsque la douleur empêche de participer à la rééducation. [1] Cette infiltration s’intègre à un plan de soins plus large et ne remplace pas à elle seule le travail de récupération fonctionnelle. [1] La répétition des infiltrations de corticoïdes augmente notamment le risque de rupture tendineuse. [1]

Pour la majorité des personnes présentant ce syndrome, la décompression sous-acromiale n’apporte pas de meilleur résultat durable que des exercices structurés ou qu’une arthroscopie placebo sur la douleur et la fonction. [1] [2] Une évaluation chirurgicale peut néanmoins être discutée lorsque des symptômes très gênants persistent malgré plusieurs mois de soins conservateurs structurés ou lorsqu’une lésion importante et réparable est identifiée. [1] Une réparation de la coiffe ou du labrum répond alors à la lésion associée et ne doit pas être confondue avec une simple décompression sous-acromiale. [1]

Évolution et réduction du risque de récidive

L’évolution est généralement favorable avec une prise en charge conservatrice adaptée, mais l’amélioration peut demander plusieurs mois. [1] Des douleurs persistantes ou récidivantes sont possibles, surtout lorsque les contraintes professionnelles ou sportives restent élevées. [1] Une longue durée des symptômes, un travail physiquement exigeant, un âge plus avancé ou une rupture associée de la coiffe sont liés à une évolution moins favorable. [1] Une irritation répétée peut s’accompagner d’une tendinopathie persistante, d’une bursite chronique ou d’une rupture partielle ou complète de la coiffe. [1]

Pendant une période douloureuse, réduire temporairement les gestes répétés au-dessus de la tête et le port de charges lourdes peut limiter l’irritation. [1] Les activités sont ensuite réintroduites progressivement en fonction de l’amélioration, avec l’accompagnement du professionnel qui suit la rééducation. [1] L’adaptation de la hauteur du poste de travail et des outils peut réduire les périodes prolongées pendant lesquelles le bras reste en hauteur. [1] La poursuite des exercices prescrits de mobilité et de renforcement après l’amélioration peut contribuer à limiter les récidives. [1]

Quand demander une nouvelle évaluation médicale ?

Une nouvelle évaluation est indiquée lorsque la douleur et la limitation fonctionnelle persistent malgré une prise en charge conservatrice bien suivie. [1] Elle permet de réexaminer le diagnostic, de rechercher une rupture de la coiffe ou une autre affection associée et de décider si une imagerie ou un avis spécialisé est utile. [1]