Diastasis de la symphyse pubienne pendant la grossesse et après l’accouchement

Le diastasis péripartum de la symphyse pubienne est un écartement excessif de l’articulation située à l’avant du bassin, entre les deux os pubiens. [1] [2] Cette affection rare peut provoquer une douleur importante, une instabilité du bassin et des difficultés pour marcher ou accomplir les activités quotidiennes. [1] [2] Une douleur pelvienne après un accouchement ne suffit toutefois pas à établir ce diagnostic, car plusieurs affections peuvent produire des symptômes proches. [1] [2]

Quel est le rôle de la symphyse pubienne ?

La symphyse pubienne est une articulation fibrocartilagineuse qui relie les parties droite et gauche du bassin à l’avant. [1] [2] Elle possède normalement une mobilité très limitée et contribue à la stabilité du bassin lors de la marche, de la station debout et de l’appui sur une jambe. [1] [2] Pendant la grossesse, les modifications hormonales et mécaniques assouplissent les ligaments du bassin et entraînent un élargissement physiologique de cette articulation. [1] [2] Une largeur pouvant atteindre environ 9 mm pendant la grossesse est décrite comme physiologique, tandis qu’un écart supérieur à 10 mm est considéré comme pathologique dans les sources disponibles. [1] [2]

Quels symptômes peuvent évoquer un diastasis ?

Les symptômes apparaissent le plus souvent après l’accouchement, mais ils peuvent commencer pendant la grossesse ou au cours de l’accouchement. [1] [2] Le signe principal est une douleur persistante à l’avant du bassin ou au-dessus du pubis. [1] [2] La douleur peut s’étendre vers le sacrum, les hanches ou l’avant des cuisses. [1] [2] Elle est souvent accentuée par la marche, les escaliers, l’appui sur une jambe, le passage de la position couchée à la position debout ou les changements de position dans le lit. [1] [2] Certaines personnes décrivent une sensation de bassin qui se dérobe, une démarche dandinante ou une difficulté majeure à prendre appui. [1] [2] Une rétention d’urine, un hématome de la région pubienne ou périnéale et une incapacité à marcher peuvent accompagner les formes sévères. [1]

Après un accouchement, une douleur pelvienne sévère associée à une grande difficulté pour marcher ou à une rétention d’urine doit être signalée sans tarder afin d’obtenir une évaluation médicale. [1] Une douleur ou une instabilité sévère peut nécessiter une hospitalisation ou une évaluation spécialisée. [1]

Pourquoi ce diastasis peut-il survenir ?

La cause exacte du diastasis péripartum n’est pas toujours identifiable. [2] Les changements hormonaux de la grossesse assouplissent les ligaments et le cartilage afin de faciliter le passage du bébé dans le bassin. [1] [2] Des contraintes mécaniques excessives peuvent alors dépasser l’élargissement normalement attendu et déstabiliser l’articulation. [1] [2] Une grossesse multiple, un premier accouchement, un travail très long ou très rapide, un accouchement instrumental, une abduction excessive des cuisses et un antécédent de traumatisme du bassin figurent parmi les facteurs rapportés. [1] [2] Les études ne concordent cependant pas sur tous ces facteurs, et leur présence ne permet ni de prévoir avec certitude le diastasis ni d’en mesurer la gravité. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur les circonstances d’apparition de la douleur, l’examen clinique et une mesure de la symphyse par imagerie. [1] [2] L’examen recherche notamment une douleur pubienne provoquée par la palpation, les mouvements du bassin, la mise en charge ou la marche. [1] L’échographie permet de mesurer rapidement l’écartement et peut être utilisée pendant la grossesse comme après l’accouchement. [1] [2] Après l’accouchement, une radiographie du bassin peut confirmer l’écartement et rechercher une atteinte des articulations sacro-iliaques situées à l’arrière du bassin. [1] [2] Une IRM ou un scanner peut être demandé lorsque la situation est complexe ou lorsqu’il faut préciser une atteinte des ligaments, du cartilage, des os ou de l’anneau pelvien postérieur. [1] [2] Pendant la grossesse, l’échographie et l’IRM sont privilégiées dans les sources disponibles afin d’éviter une exposition aux rayonnements ionisants. [2]

Quelles autres causes de douleur doivent être recherchées ?

Le diastasis ne doit pas être confondu avec l’ensemble des douleurs de la ceinture pelvienne, qui peuvent concerner la symphyse pubienne, les articulations sacro-iliaques ou ces deux régions. [2] L’intensité de la douleur ne reflète pas nécessairement la largeur mesurée de l’écartement. [2] Selon les symptômes, l’évaluation peut devoir écarter une infection de la symphyse, une inflammation appelée ostéite pubienne, une fracture, une atteinte neurologique, une thrombose veineuse ou une lésion des voies urinaires. [1] [2] Cette diversité de diagnostics possibles explique pourquoi l’autodiagnostic à partir de la douleur seule n’est pas fiable. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est le plus souvent non chirurgicale et vise à diminuer la douleur, stabiliser le bassin et restaurer progressivement la mobilité. [1] [2] Elle peut associer une ceinture pelvienne, une aide à la marche et une physiothérapie adaptée aux capacités de la personne. [1] [2] La physiothérapie cherche notamment à améliorer la stabilité grâce au travail des muscles profonds du tronc et du bassin, sans surcharge unilatérale. [1] [2] Les publications disponibles ne permettent pas de définir un programme d’exercices unique convenant à toutes les patientes. [2] Le traitement de la douleur peut comporter du paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien, mais son choix doit être adapté à la grossesse, au post-partum et à l’allaitement. [1] [2] Une immobilisation prolongée doit être évitée lorsqu’elle n’est pas nécessaire, car elle expose notamment au déconditionnement, aux raideurs et aux complications thromboemboliques. [1] [2] Le niveau d’appui et le rythme de reprise de la marche doivent être individualisés, car les publications décrivent des stratégies différentes selon la douleur et la stabilité du bassin. [1] [2]

Une intervention chirurgicale peut être discutée en cas de séparation importante, d’instabilité associée des articulations sacro-iliaques, d’atteinte génito-urinaire, de douleur chronique ou d’échec du traitement conservateur. [1] [2] La chirurgie peut stabiliser la symphyse à l’aide de plaques et de vis, mais ses indications restent discutées et doivent tenir compte des risques opératoires particuliers de la période péripartum. [1]

Quelle est l’évolution habituelle ?

L’évolution est favorable pour la majorité des personnes atteintes d’un diastasis péripartum. [1] Les séries de cas rapportent souvent une disparition des symptômes et une fermeture presque complète de la symphyse dans les trois mois. [1] [2] Une douleur ou un besoin de physiothérapie peut toutefois persister jusqu’à six mois chez certaines personnes. [1] [2] Un diagnostic retardé ou une instabilité persistante peut favoriser une douleur chronique, des troubles de la marche et des limitations fonctionnelles prolongées. [1] Il n’existe pas de recommandation définitive imposant une modification particulière de la prise en charge de toutes les grossesses futures après un diastasis. [1] Le mode d’accouchement d’une grossesse ultérieure doit donc être envisagé individuellement en fonction des symptômes, de la mobilité du bassin et des constatations cliniques. [2]