Sténose trachéale : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

La sténose trachéale est un rétrécissement progressif de la trachée, c’est-à-dire du conduit qui permet à l’air de circuler vers les poumons. [3] Elle peut être bénigne, notamment après une intubation ou une trachéotomie, ou être liée à une tumeur située dans la trachée ou à proximité. [3] Selon l’importance du rétrécissement et les capacités respiratoires de la personne, elle peut rester silencieuse ou provoquer une gêne respiratoire allant jusqu’à l’insuffisance respiratoire. [3]

Quelle différence avec une sténose laryngo-trachéale ?

Une sténose trachéale concerne la trachée, tandis que l’expression « sténose laryngo-trachéale » désigne un rétrécissement qui affecte le larynx et la trachée. [3] [1] Cette distinction anatomique est importante, car la localisation, la longueur et la forme du rétrécissement influencent son évaluation et les décisions thérapeutiques. [3]

Quels sont les symptômes d’une sténose trachéale ?

Les manifestations possibles comprennent un essoufflement, un sifflement respiratoire, un stridor — un bruit aigu produit par le passage de l’air dans une voie respiratoire rétrécie — et, dans les formes sévères, une insuffisance respiratoire. [3] [1] Une toux ainsi qu’une voix faible, enrouée ou anormale peuvent aussi accompagner une sténose qui touche le larynx et la trachée. [1] Un rétrécissement peu important peut ne provoquer aucun symptôme, alors que les manifestations tendent à devenir plus marquées lorsque l’obstruction augmente. [3] [1] La sténose peut passer inaperçue ou être confondue avec un asthme, notamment lorsque les symptômes respiratoires s’installent progressivement. [1]

Une difficulté respiratoire sévère, en particulier lorsqu’elle s’accompagne d’un stridor important ou de signes de détresse, nécessite une prise en charge médicale urgente. [1] [3] Dans cette situation, une trachéotomie peut être nécessaire pour créer une ouverture dans la trachée et faciliter la respiration. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

Parmi les causes bénignes figurent les lésions survenues après une intubation prolongée ou une trachéotomie, les cicatrices au niveau d’une suture trachéale, les inflammations, certaines infections et les corps étrangers. [3] Des maladies générales, notamment la granulomatose avec polyangéite, la polychondrite atrophiante et l’amylose, peuvent également provoquer un rétrécissement laryngo-trachéal. [1] Une sténose maligne peut résulter d’une tumeur primitive des voies respiratoires, d’une métastase ou de l’extension d’un cancer voisin, par exemple médiastinal, pulmonaire ou thyroïdien. [3] Certaines sténoses peuvent enfin être congénitales ou rester sans cause identifiable après l’évaluation. [4] [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’histoire médicale, notamment les antécédents d’intubation, de trachéotomie, de traumatisme ou de maladie inflammatoire, puis par l’examen de la respiration, du stridor, de l’effort et de la voix. [3] [1] Les épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent mettre en évidence une obstruction fixe des voies respiratoires supérieures et contribuer à surveiller son évolution. [3] [1] Elles ne localisent toutefois pas précisément la sténose et leurs résultats ne correspondent pas toujours à la sévérité anatomique observée lors de l’endoscopie. [3]

La bronchoscopie est l’examen de référence pour visualiser directement la trachée, apprécier l’emplacement et le degré du rétrécissement et, si nécessaire, prélever un fragment de tissu. [3] [1] Une bronchoscopie souple est généralement mieux tolérée et peut être réalisée avec une sédation légère, tandis qu’une bronchoscopie rigide nécessite habituellement une anesthésie générale et permet aussi certains gestes thérapeutiques. [3] La tomodensitométrie, ou scanner, complète l’endoscopie en précisant l’étendue de la sténose et ses rapports avec les tissus voisins, notamment avant une reconstruction chirurgicale. [3] [1] Le scanner expose aux rayonnements et ses mesures peuvent être influencées par les mouvements respiratoires ou la présence de sécrétions. [3] Des analyses de sang peuvent être demandées lorsqu’une maladie générale, en particulier auto-immune, est recherchée. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est choisi en fonction de la cause, de la localisation, de l’étendue et de la sévérité du rétrécissement, ainsi que de son retentissement respiratoire. [3] [1] Lorsqu’une maladie générale est responsable de la sténose, son traitement peut contribuer à améliorer le rétrécissement. [1] Certains médicaments peuvent être utilisés selon la cause pour agir sur l’inflammation, le reflux ou le tissu cicatriciel, mais ils ne constituent pas un traitement interchangeable adapté à toutes les sténoses. [1]

Les interventions endoscopiques peuvent recourir à une dilatation rigide ou par ballonnet, au laser ou à la cryothérapie afin d’ouvrir la voie respiratoire ou de retirer du tissu responsable de l’obstruction. [1] [2] Ces interventions peuvent soulager l’obstruction, mais une nouvelle lésion de la paroi, la formation de tissu de granulation ou une resténose restent possibles. [2] Une chirurgie ouverte peut être envisagée pour reconstruire la zone rétrécie lorsque la situation anatomique et l’état de la personne s’y prêtent. [1] Une trachéotomie peut contourner la zone sténosée, de manière temporaire ou permanente selon le degré du rétrécissement et les autres facteurs cliniques. [1]

De nombreux médicaments étudiés pour prévenir ou limiter la sténose n’ont été évalués que dans des modèles animaux, avec une certitude des preuves jugée très faible, une forte hétérogénéité et un risque de biais de publication. [2] Ces résultats précliniques ne permettent donc pas de conclure à leur efficacité ni à leur sécurité chez l’être humain. [2]

Pourquoi un suivi est-il nécessaire ?

Le suivi vise à mesurer l’évolution du rétrécissement, son retentissement sur la respiration et l’éventuelle réapparition d’une sténose après traitement. [1] [2] L’endoscopie permet de visualiser la zone atteinte au cours du suivi, tandis que les épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent aider à caractériser l’obstruction et sa progression. [1] La fréquence et la nature des contrôles dépendent de la cause, de la sévérité, du traitement réalisé et de l’évolution des symptômes. [1] [3]

Peut-on prévenir une sténose trachéale acquise ?

Chez des patients principalement âgés ayant été intubés, une revue a trouvé des associations entre la sténose trachéale et la durée de l’intubation ou de la ventilation mécanique, la trachéotomie, le diabète, l’obésité et les infections respiratoires. [4] Ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison des effectifs limités, du risque de biais et de l’hétérogénéité de certaines analyses. [4] La surveillance de la pression du ballonnet, le choix adapté du matériel et les soins destinés à limiter les lésions de la muqueuse relèvent des équipes qui prennent en charge l’intubation et la ventilation. [4] Les mesures techniques proposées pour prévenir ces sténoses n’ont cependant pas toutes été confirmées par de grands essais cliniques. [4]