Stéatose hépatique : causes, diagnostic et prise en charge du foie gras

La stéatose hépatique, couramment appelée « foie gras », correspond à une accumulation anormale de triglycérides à l’intérieur des cellules du foie. [4] Elle ne désigne pas une cause unique : elle peut être associée à des facteurs métaboliques, à une consommation excessive d’alcool, à certains médicaments, à des toxines ou, plus rarement, à des maladies génétiques. [4] La forme métabolique, appelée MASLD, est notamment associée à l’excès de poids abdominal, au diabète de type 2, aux anomalies des graisses sanguines et à l’hypertension artérielle. [1] [4] Souvent silencieuse, la stéatose est fréquemment découverte au cours d’un bilan sanguin ou d’un examen d’imagerie réalisé pour une autre raison. [2] [4]

Quelles sont les principales formes de stéatose hépatique ?

La stéatose hépatique métabolique ou MASLD correspond à une accumulation de graisse dans le foie associée à au moins un facteur de dysfonctionnement métabolique. [1] [2] Cette appellation remplace celle de maladie du foie gras non alcoolique, mais l’évaluation de la consommation d’alcool demeure indispensable. [1] [2] Lorsque l’accumulation de graisse s’accompagne d’une inflammation et de lésions des cellules du foie, on parle de stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique ou MASH. [1] [2]

Une consommation élevée d’alcool peut également provoquer une stéatose, puis favoriser une fibrose et une cirrhose. [1] Certains médicaments, notamment des corticoïdes, l’amiodarone ou le méthotrexate, figurent aussi parmi les causes à rechercher. [2] La présence d’un traitement potentiellement en cause doit être discutée avec le médecin et ne justifie pas de l’arrêter de sa propre initiative. [2] D’autres situations, comme la malnutrition, certaines maladies hépatiques ou des troubles métaboliques rares, peuvent produire un aspect de foie stéatosique. [2] [4]

Quels sont les symptômes possibles ?

La plupart des personnes atteintes d’une stéatose hépatique ne ressentent aucun symptôme particulier. [2] [4] Une fatigue, un malaise ou une gêne abdominale peuvent parfois être présents, mais ces manifestations sont peu spécifiques. [2] L’absence de symptômes ne permet donc ni d’exclure une stéatose ni d’en apprécier la gravité. [2] [4]

Comment la stéatose hépatique est-elle évaluée ?

L’évaluation commence par un entretien portant notamment sur la consommation d’alcool, les médicaments pris et les maladies déjà connues. [2] [4] Dans la forme métabolique, le médecin recherche en particulier un excès de poids abdominal, un diabète, une hypertension et des anomalies du cholestérol ou des triglycérides. [1] [2] Un bilan sanguin peut comprendre la glycémie, les enzymes hépatiques, les lipides, la numération des cellules sanguines et un bilan du fer. [2] Les résultats sanguins ne suffisent toutefois pas à eux seuls pour identifier la cause, l’inflammation ou la gravité de l’atteinte du foie. [2] [4]

L’échographie abdominale permet d’examiner la structure du foie et peut mettre en évidence un excès de graisse. [2] [4] L’imagerie ne permet pas toujours de déterminer si une inflammation ou une fibrose est présente. [4] Lorsque la fibrose est suspectée, des scores calculés à partir d’une prise de sang ou une mesure de l’élasticité du foie par élastographie peuvent être utilisés. [2] La biopsie hépatique consiste à prélever un fragment du foie pour l’examiner au microscope. [4] Elle n’est réalisée que lorsqu’elle est indispensable, car elle peut entraîner des complications telles qu’une douleur, une hémorragie ou une infection. [2] Dans la MASH, la biopsie peut confirmer l’association d’une stéatose, d’une inflammation, de lésions cellulaires et éventuellement d’une fibrose. [2]

Le bilan cherche aussi à écarter d’autres causes, notamment une consommation excessive d’alcool, une hépatite virale chronique, une cause médicamenteuse ou une maladie métabolique rare. [2] Lorsqu’une MASLD ou une MASH est diagnostiquée, l’évaluation peut être complétée par la recherche de maladies cardiovasculaires, d’apnées du sommeil et d’autres troubles associés. [2]

Quels sont les risques d’évolution ?

Une stéatose simple peut régresser lorsque sa cause est contrôlée ou supprimée. [1] [4] Toutes les stéatoses n’évoluent pas vers une maladie grave, mais la persistance de la cause ou l’apparition d’une inflammation augmente le risque de lésions plus avancées. [4] La fibrose correspond à la formation de tissu cicatriciel dans le foie. [4] Une fibrose qui progresse peut aboutir à une cirrhose, laquelle altère durablement la structure et le fonctionnement du foie. [4] Dans la MASH, l’évolution peut aller jusqu’à la cirrhose et s’accompagner d’un risque de cancer du foie. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend avant tout de la cause identifiée et de la présence éventuelle d’une inflammation, d’une fibrose ou d’une cirrhose. [4] Elle vise notamment à contrôler les facteurs métaboliques, à agir sur la consommation d’alcool lorsqu’elle est en cause et à réévaluer avec le médecin les médicaments susceptibles de contribuer à l’atteinte. [2] [4]

Pour la MASLD et la MASH, la modification durable de l’alimentation, l’activité physique et la réduction de la sédentarité occupent une place essentielle. [3] Chez une personne en surpoids, une perte de poids même modérée peut réduire la quantité de graisse dans le foie et améliorer le tissu hépatique. [3] Les objectifs de poids doivent être personnalisés et suivis avec le médecin ou un professionnel de la nutrition. [3] Une alimentation de type méditerranéen, riche en légumes, légumineuses, céréales et fruits à coque, est recommandée dans la prise en charge métabolique. [3] Il est également conseillé de limiter les boissons contenant du fructose ou du saccharose et les aliments riches en graisses saturées. [3]

Chez l’adulte, l’activité physique doit être augmentée progressivement en tenant compte de l’état de santé et des éventuelles contre-indications. [3] Une personne ayant une maladie cardiovasculaire, un surpoids ou une obésité doit demander un avis médical avant d’entreprendre une activité physique intense. [3] Le diabète de type 2, l’hypertension et les anomalies lipidiques nécessitent leur propre prise en charge en parallèle des changements de mode de vie. [3] Une chirurgie bariatrique peut être envisagée dans certaines situations d’obésité lorsque les mesures non chirurgicales ont échoué, mais elle relève d’une évaluation spécialisée. [3]

Pourquoi un suivi prolongé est-il nécessaire ?

La modification durable du mode de vie nécessite souvent un accompagnement prolongé avec des objectifs définis avec le médecin. [3] Des bilans d’étape permettent d’évaluer la progression vers les objectifs et d’adapter l’accompagnement. [3] Un soutien psychologique peut être proposé lorsque des difficultés empêchent d’inscrire les changements de comportement dans la durée. [3] La surveillance doit aussi tenir compte de la gravité de l’atteinte hépatique et des maladies métaboliques ou cardiovasculaires associées. [2] [3]

Une situation particulière pendant la grossesse

La stéatose hépatique aiguë gravidique est une maladie rare et distincte des formes chroniques métaboliques ou liées à l’alcool. [4] [5] Elle survient habituellement en fin de grossesse et peut provoquer rapidement une insuffisance du foie ainsi que des complications graves pour la mère et le fœtus. [5]

En fin de grossesse, l’association de nausées, vomissements, perte d’appétit ou douleur abdominale avec un ictère ou une confusion impose une évaluation obstétricale urgente. [5] La prise en charge ne doit pas être retardée dans l’attente d’une confirmation par biopsie lorsque cette maladie aiguë est suspectée. [5]