Malnutrition protéinocalorique : causes, signes, évaluation et prise en charge

La malnutrition protéinocalorique, aussi appelée dénutrition protéino-énergétique, correspond à un déficit d’énergie lié à une carence de l’ensemble des macronutriments, principalement des protéines. [1] Elle s’accompagne habituellement de carences en plusieurs micronutriments et peut apparaître brutalement, lors d’un jeûne total, ou s’installer progressivement. [1] Sa gravité va d’anomalies peu visibles à une dénutrition manifeste pouvant atteindre les muscles, la peau, l’immunité et plusieurs organes. [1]

Pourquoi une dénutrition protéino-énergétique apparaît-elle ?

La forme primitive résulte d’apports alimentaires insuffisants en énergie ou en protéines. [1] Elle peut être favorisée par l’insécurité alimentaire, un jeûne, une anorexie mentale ou, chez la personne âgée, une dépression. [1] Certains médicaments peuvent également diminuer l’appétit ou perturber la digestion, l’absorption ou le métabolisme des nutriments. [1]

La forme secondaire est la conséquence d’une maladie ou d’un traitement qui empêche l’organisme d’utiliser correctement les nutriments ou qui augmente ses besoins. [1] Des maladies digestives peuvent gêner la digestion ou l’absorption, tandis que le cancer, une infection avancée par le VIH, la bronchopneumopathie chronique obstructive ou certaines insuffisances d’organe peuvent provoquer une anorexie et une fonte musculaire et graisseuse. [1] Les infections, les brûlures, les traumatismes, la chirurgie et certaines maladies endocriniennes peuvent aussi accroître les besoins métaboliques. [1]

Quels signes peuvent être observés ?

La fonte des graisses et des muscles est habituelle dans toutes les formes de dénutrition protéino-énergétique. [1] Elle peut se traduire par une perte de poids, une faiblesse, une diminution de la capacité à l’effort, une apathie ou une irritabilité. [1] Les capacités cognitives peuvent être affectées et, dans certaines situations, la conscience peut également être altérée. [1] Une diarrhée peut survenir, notamment lorsque la dénutrition entraîne temporairement une mauvaise digestion du lactose. [1]

Chez l’adulte, les muscles peuvent s’atrophier, les os devenir plus saillants et la peau devenir fine, sèche, pâle, froide et moins élastique. [1] Les cheveux peuvent devenir secs, clairsemés et tomber facilement, tandis que la cicatrisation des plaies peut être retardée. [1] Chez la personne âgée, la dénutrition augmente notamment le risque d’escarres et de fracture de la hanche. [1]

Dans les formes sévères, un œdème, une anémie, un ictère ou de petites taches hémorragiques sous la peau peuvent apparaître. [1] Les fonctions cardiaque et respiratoire peuvent diminuer, la pression artérielle et la température corporelle peuvent chuter, et une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque peut survenir. [1] Les formes sévères affaiblissent aussi l’immunité et peuvent évoluer jusqu’à une défaillance de plusieurs organes. [1]

Marasme et kwashiorkor : quelles différences ?

Chez l’enfant, le marasme est une forme sévère caractérisée par une carence importante en calories et en protéines, avec amaigrissement et fonte des réserves graisseuses et musculaires. [1] Le kwashiorkor est une forme œdémateuse associant notamment gonflement périphérique, retard de croissance et anomalies des cheveux et de la peau. [1] Le kwashiorkor marasmique réunit les signes de fonte tissulaire du marasme et les œdèmes du kwashiorkor. [1]

Comment la dénutrition est-elle évaluée ?

L’évaluation commence par l’histoire de l’alimentation, la recherche d’une perte de poids et l’identification d’une cause possible d’apports insuffisants. [1] L’examen clinique peut comprendre la mesure du poids et de la taille, le calcul de l’indice de masse corporelle, l’observation de la répartition des graisses et l’évaluation de la masse maigre. [1] La recherche de la cause est particulièrement importante, car la dénutrition peut résulter aussi bien d’un manque d’apports que d’une maladie perturbant l’absorption, augmentant les besoins ou provoquant un état catabolique. [1]

Des analyses peuvent mesurer notamment l’albumine, la transferrine et les lymphocytes afin de contribuer à l’évaluation de la gravité ou à la confirmation des cas limites. [1] Une numération sanguine, un ionogramme, la glycémie et le dosage du calcium, du magnésium et du phosphate peuvent rechercher des conséquences ou des complications nécessitant un traitement. [1] Des examens supplémentaires peuvent être nécessaires lorsqu’une maladie inflammatoire, une infection, un trouble endocrinien, un cancer ou une autre cause secondaire est envisagé. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à apporter de nouveau de l’énergie, des protéines et les autres nutriments manquants, tout en traitant la cause sous-jacente. [1] Dans les formes légères ou modérées, une alimentation équilibrée est privilégiée par voie orale lorsque cela est possible. [1] Des compléments nutritionnels oraux peuvent être employés lorsque les aliments solides ne permettent pas des apports suffisants. [1] Une diarrhée persistante peut conduire l’équipe soignante à rechercher une intolérance au lactose et à adapter l’alimentation. [1]

Une dénutrition sévère ou un jeûne prolongé nécessite une hospitalisation avec une alimentation contrôlée. [1] Dans ce contexte, les anomalies hydriques et électrolytiques sont corrigées, les infections sont traitées et les nutriments sont réintroduits progressivement, par voie orale si possible. [1] Chez les personnes âgées en institution, la prise en charge peut aussi inclure une aide pendant les repas, un environnement plus agréable et une adaptation du régime afin d’améliorer les apports. [1]

Pourquoi la réalimentation doit-elle être surveillée ?

La reprise de l’alimentation peut provoquer un syndrome de réalimentation, en particulier dans les formes sévères. [1] Ce syndrome peut associer une surcharge liquidienne, des déficits en électrolytes, une hyperglycémie, une diarrhée et des troubles du rythme cardiaque. [1] Une baisse du phosphate peut notamment entraîner une faiblesse musculaire, des troubles sensitifs, des convulsions, un coma ou des troubles du rythme. [1] La réalimentation d’une forme sévère nécessite donc une progression contrôlée et une surveillance clinique et biologique. [1]

Quels sont les risques et l’évolution possibles ?

La dénutrition réduit les défenses immunitaires et augmente la sensibilité aux infections. [1] Chez la personne âgée, elle augmente la morbidité et la mortalité associées aux infections, à la chirurgie et à d’autres maladies. [1] Chez le jeune enfant, une dénutrition prolongée ou sévère peut avoir des conséquences durables sur les capacités cognitives, selon l’âge de début, la durée et la gravité. [1] Le traitement est généralement efficace, sauf notamment lorsqu’une défaillance d’organe est déjà présente. [1]