Stéatorrhée : signes, causes, diagnostic et prise en charge

La stéatorrhée correspond à une augmentation de l’élimination des graisses dans les selles. [2] Elle est une manifestation d’une mauvaise absorption des graisses, et non une maladie unique. [2] Elle peut notamment être liée à un manque d’enzymes pancréatiques, à une quantité insuffisante d’acides biliaires ou à une maladie de l’intestin grêle. [2] La prise en charge dépend donc de la cause identifiée et de ses éventuelles conséquences nutritionnelles. [2]

Comment reconnaître une stéatorrhée ?

Les selles peuvent être volumineuses, pâles, molles, huileuses et particulièrement malodorantes. [2] Elles ont parfois tendance à flotter et peuvent être difficiles à évacuer de la cuvette. [2] La stéatorrhée peut toutefois passer inaperçue à un stade précoce lorsque les manifestations sont minimes ou peu spécifiques. [2] Une diarrhée chronique, une gêne abdominale, des ballonnements ou une perte de poids peuvent accompagner la mauvaise absorption des graisses. [2] Chez l’enfant, une mauvaise croissance ou un retard pubertaire peuvent également être observés. [2] L’aspect des selles ne permet pas, à lui seul, de confirmer une stéatorrhée ni d’en déterminer la cause. [2]

Pourquoi les graisses sont-elles mal absorbées ?

L’absorption normale des graisses nécessite des acides biliaires, des enzymes digestives pancréatiques et une muqueuse fonctionnelle de l’intestin grêle. [2] Les acides biliaires participent à la dispersion des graisses, puis les lipases pancréatiques les transforment en éléments pouvant être absorbés par les villosités intestinales. [2] Une anomalie touchant l’une de ces étapes peut entraîner une stéatorrhée. [2]

Quelles sont les principales causes ?

Une première catégorie de causes est l’insuffisance pancréatique exocrine, dans laquelle le pancréas ne fournit pas assez d’enzymes digestives. [2] Elle peut notamment survenir au cours d’une pancréatite chronique, de la mucoviscidose, d’une obstruction du canal pancréatique ou après une résection du pancréas. [2] Une deuxième catégorie regroupe les situations dans lesquelles les acides biliaires sont insuffisants ou ne sont pas correctement réabsorbés. [2] Cela peut être observé dans certaines maladies cholestatiques du foie, après une résection de l’iléon ou en cas de maladie de Crohn touchant cette partie de l’intestin. [2] Une troisième catégorie comprend les maladies qui altèrent directement l’intestin grêle, comme la maladie cœliaque, certaines infections ou la maladie de Whipple. [2] Une pullulation microbienne de l’intestin grêle, aussi appelée SIBO, peut perturber les acides biliaires et contribuer à la malabsorption des graisses. [2] [1] Des causes plus rares comprennent notamment certains médicaments qui inhibent les lipases digestives. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques, des analyses biologiques et, selon le contexte, des examens d’imagerie ou une endoscopie. [2] La recherche de graisses dans un échantillon de selles peut servir de dépistage. [2] La mesure quantitative des graisses fécales permet de confirmer leur excrétion excessive, mais sa réalisation est contraignante car elle nécessite un régime préparatoire et une collecte prolongée des selles. [2] Lorsqu’une insuffisance pancréatique est envisagée, l’élastase fécale peut être mesurée sur un seul échantillon de selles. [2] Ce test est moins sensible aux premiers stades de l’insuffisance pancréatique et une selle liquide peut produire un résultat faussement bas par dilution. [2] La recherche de la cause peut ensuite comporter des examens ciblant le pancréas, le foie, les voies biliaires ou l’intestin grêle. [2] En cas de suspicion de maladie cœliaque, l’évaluation associe habituellement une sérologie adaptée et, si elle est positive, des biopsies du duodénum pour confirmer le diagnostic. [2] Les tests respiratoires au glucose ou au lactulose sont couramment utilisés lorsqu’une pullulation microbienne de l’intestin grêle est recherchée. [2] [1] Ces tests respiratoires sont indirects et leurs résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de possibles faux positifs ou faux négatifs. [1] Compte tenu du nombre de causes possibles, une suspicion clinique de stéatorrhée justifie une évaluation médicale systématique, parfois complétée par un avis gastro-entérologique. [2]

Quels sont les risques nutritionnels ?

Une malabsorption prolongée des graisses peut entraîner une perte de poids et une dénutrition. [2] Elle peut également provoquer des déficits en vitamines liposolubles A, D, E et K. [2] Une mauvaise santé osseuse, pouvant aller jusqu’à l’ostéopénie, l’ostéoporose ou des fractures, fait partie des complications possibles dans certaines causes. [2] Chez l’enfant, la dénutrition peut perturber la croissance et le développement neurologique. [2] Les autres complications dépendent surtout de la maladie responsable, et l’évolution ne peut donc pas être déduite de la seule présence de selles grasses. [2]

Quels traitements et quel suivi ?

Le traitement de la stéatorrhée vise d’abord la maladie qui provoque la mauvaise digestion ou la mauvaise absorption des graisses. [2] En cas d’insuffisance pancréatique exocrine, le traitement substitutif par enzymes pancréatiques constitue la base de la prise en charge. [2] Dans cette situation, la restriction des graisses peut réduire certains symptômes mais détériorer l’état nutritionnel, de sorte qu’elle n’est plus recommandée comme principe général. [2] La prise en charge nutritionnelle peut alors associer les enzymes pancréatiques à une alimentation normale ou riche en graisses et à une supplémentation en vitamines liposolubles. [2] Lorsque la cause est une maladie cœliaque confirmée, le traitement repose sur un régime sans gluten strict et durable ainsi que sur la correction des déficits nutritionnels. [2] Lorsqu’un SIBO est établi, la première étape consiste à rechercher une cause susceptible d’être corrigée et à traiter les désordres nutritionnels associés. [1] Les antibiotiques sont utilisés dans le traitement du SIBO, mais les protocoles sont peu validés et doivent tenir compte des résistances et du risque d’infections opportunistes. [1] Les preuves disponibles en faveur des régimes alternatifs et des probiotiques pour traiter le SIBO restent faibles ou incertaines. [1] Le suivi peut nécessiter plusieurs professionnels afin de contrôler la réponse au traitement, l’état nutritionnel et les déficits associés. [2] L’accompagnement par un professionnel formé à la nutrition contribue à corriger la dénutrition sans imposer une restriction alimentaire inadaptée. [2]