Achlorhydrie : causes, diagnostic, risques et principes de prise en charge

L’achlorhydrie correspond à l’absence de production d’acide chlorhydrique dans l’estomac. [2] Elle se distingue de l’hypochlorhydrie, qui désigne une production d’acide gastrique diminuée mais non absente. [2] Il ne s’agit généralement pas d’une maladie isolée, mais de la conséquence d’une affection, d’une intervention ou de certains médicaments. [2] Ses symptômes possibles étant peu spécifiques, sa présence ne peut pas être déterminée à partir des seuls troubles ressentis et doit être confirmée par des examens. [2]

Quel est le rôle de l’acide gastrique ?

L’acide gastrique contient notamment de l’acide chlorhydrique, produit principalement par les cellules pariétales de la paroi de l’estomac. [2] Cet acide participe à la digestion des aliments et contribue à la protection contre des agents infectieux ingérés avec l’eau ou la nourriture. [2] Dans l’estomac, l’acide chlorhydrique et la pepsine permettent aussi de libérer la vitamine B12 des protéines alimentaires avant les étapes suivantes de son absorption. [1]

Quelles sont les causes possibles de l’achlorhydrie ?

La gastrite auto-immune peut détruire progressivement les cellules pariétales et provoquer une gastrite atrophique associée à une achlorhydrie. [2] Cette atteinte auto-immune peut également réduire la production de facteur intrinsèque, une protéine nécessaire à l’absorption normale de la vitamine B12. [1] [2] Une infection par Helicobacter pylori peut diminuer la sécrétion acide et participer à un processus de gastrite chronique. [2] Une gastrectomie totale, certaines opérations bariatriques et une irradiation de l’estomac font partie des autres situations associées à l’achlorhydrie. [1] [2] Les traitements antisécrétoires, en particulier l’utilisation prolongée d’inhibiteurs de la pompe à protons, sont surtout associés à une diminution de l’acidité gastrique. [1] [2] Le lien entre les inhibiteurs de la pompe à protons et une carence en vitamine B12 n’est toutefois pas définitivement établi. [1] Des causes plus rares sont décrites, notamment le VIPome, l’hypothyroïdie et certaines situations associées à un cancer gastrique. [2]

Quels symptômes peuvent être associés ?

Les manifestations dépendent en partie de la cause de l’achlorhydrie et peuvent rester difficiles à distinguer de celles d’autres affections digestives. [2] Les symptômes rapportés comprennent notamment une douleur dans le haut de l’abdomen, des brûlures, des nausées, des ballonnements, une diarrhée ou une sensation de satiété précoce. [2] Une perte de poids, des vomissements, une difficulté à avaler, une constipation ou une régurgitation acide peuvent également être présents. [2] Une glossite ou une diminution de la perception des vibrations et de la position des membres peut orienter vers une conséquence nutritionnelle, notamment une carence en vitamine B12. [1] [2] Une carence en vitamine B12 peut aussi se manifester par une anémie, des fourmillements, des troubles sensitifs ou une neuropathie périphérique. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation cherche à la fois à confirmer l’absence d’acide gastrique et à en identifier la cause. [2] La mesure du pH gastrique fait partie des examens pouvant contribuer à confirmer l’achlorhydrie. [2] Le bilan peut également comprendre une gastroscopie avec biopsies de l’estomac, un dosage de la gastrine et du pepsinogène ainsi qu’une recherche d’anticorps dirigés contre les cellules pariétales ou le facteur intrinsèque. [2] La recherche d’Helicobacter pylori peut reposer sur un test respiratoire, un antigène dans les selles ou des prélèvements réalisés pendant une gastroscopie. [2] Une numération sanguine et des dosages nutritionnels peuvent rechercher une anémie ou des carences associées. [2]

En présence d’une carence en vitamine B12 sans cause évidente, une gastroscopie avec biopsies duodénales, antrales et fundiques peut rechercher notamment une maladie de Biermer, une gastrite à Helicobacter pylori ou une maladie cœliaque. [1] Un dosage isolé de vitamine B12 peut être trompeur et doit être interprété en fonction des symptômes, de la numération sanguine et du contexte. [1] Lorsque le résultat paraît discordant, le contrôle du dosage et la mesure de l’homocystéine ou de l’acide méthylmalonique peuvent aider à confirmer une véritable carence. [1]

Quels sont les risques et complications ?

Les complications les plus souvent décrites sont liées à des carences en fer, en vitamine B12, en vitamine D ou en calcium. [2] Une carence en vitamine D et en calcium peut contribuer à l’ostéoporose et aux fractures. [2] La diminution de l’acidité gastrique peut aussi favoriser une prolifération bactérienne digestive. [2] L’achlorhydrie est également associée à un risque d’adénocarcinome gastrique et de tumeur neuroendocrine gastrique, en particulier dans certains contextes de gastrite atrophique prolongée. [2] Cette association ne signifie pas que toute personne atteinte d’achlorhydrie développera un cancer de l’estomac. [2]

Quels sont les principes des soins et du suivi ?

Il n’existe pas de traitement unique de l’achlorhydrie, car la prise en charge dépend de sa cause et de ses conséquences. [2] Lorsqu’une infection à Helicobacter pylori est identifiée, la prise en charge vise notamment son éradication. [2] Les carences confirmées en fer, en vitamine B12, en vitamine D ou en calcium peuvent nécessiter une correction adaptée. [2] Pour la vitamine B12, une supplémentation orale ou injectable peut être utilisée selon la cause de la carence et le contexte digestif. [1] L’efficacité de la voie orale par rapport à la voie intramusculaire a surtout été démontrée dans la maladie de Biermer et ne doit pas être généralisée sans tenir compte des autres causes. [1] La baisse de l’acidité gastrique peut modifier l’absorption de certains médicaments, ce qui justifie une réévaluation professionnelle plutôt qu’une modification autonome des doses. [2] La synthèse clinique disponible ne définit pas de programme universel de surveillance à long terme pour toutes les personnes atteintes d’achlorhydrie. [2] Le suivi doit donc être déterminé selon la cause, les carences constatées et l’existence éventuelle d’une affection gastrique précancéreuse. [2]