Silicotuberculose : définition, signes, diagnostic et prise en charge

La silicotuberculose désigne principalement l’association d’une silicose, maladie pulmonaire liée à l’inhalation de silice, et d’une tuberculose active. [3] [4] Une définition élargie proposée dans une revue récente inclut également l’association d’une silicose avec des lésions pulmonaires persistantes après une tuberculose traitée. [3] Cette maladie combinée concerne surtout des personnes ayant été exposées à des poussières de silice, notamment dans certaines activités minières, de taille ou de transformation de la pierre. [3] [4] Son diagnostic demande une évaluation médicale, car les symptômes et les images pulmonaires de la silicose et de la tuberculose peuvent se ressembler ou se masquer mutuellement. [3]

Silicose, exposition à la silice et tuberculose : quelles différences ?

Une exposition à la silice ne signifie pas à elle seule qu’une silicose est diagnostiquée, et une tuberculose chez une personne exposée sans silicose radiologique ne correspond pas nécessairement à la définition habituelle de la silicotuberculose. [3] La tuberculose latente correspond à la présence du bacille de Koch dans l’organisme sans symptôme ni signe de tuberculose maladie. [1] [2] Elle doit être distinguée de la tuberculose active, qui peut provoquer des symptômes et nécessite une recherche de lésions et de bactéries. [1] [2] La principale revue consacrée à la silicotuberculose exclut l’infection tuberculeuse latente de sa définition de la maladie combinée. [3]

Pourquoi la silice et la silicose augmentent-elles le risque de tuberculose ?

La silicose est fortement associée à un risque accru de tuberculose active, et ce risque augmente avec la gravité de la silicose. [3] [4] La revue narrative rapporte qu’une méta-analyse a estimé un risque de tuberculose environ quatre fois plus élevé en présence d’une silicose. [3] Une exposition à la silice reste également associée à un excès de risque de tuberculose en l’absence de silicose visible, mais cette estimation est moins précise. [3] Les particules de silice peuvent endommager les macrophages, cellules participant aux premières défenses pulmonaires contre la silice et Mycobacterium tuberculosis. [3] Les mécanismes immunitaires détaillés de cette interaction restent toutefois incomplètement compris et parfois contradictoires dans les travaux disponibles. [3] [4]

Quels symptômes peuvent faire rechercher une tuberculose active ?

Une tuberculose pulmonaire peut se manifester par une toux chronique avec des crachats parfois striés de sang, un essoufflement ou des douleurs thoraciques. [1] Une fièvre prolongée, des sueurs nocturnes, une fatigue, une perte d’appétit ou un amaigrissement peuvent également être présents. [1] Ces manifestations peuvent être associées de différentes façons et leur absence n’exclut pas toujours une tuberculose maladie. [1] [2] Chez une personne atteinte de silicose ou ayant été exposée à la silice, ces symptômes ne permettent pas de déterminer seuls s’ils proviennent de la silicose, d’une tuberculose active ou de séquelles pulmonaires anciennes. [3]

La persistance de symptômes évocateurs pendant plus de trois semaines doit alerter et conduire à une évaluation médicale pour rechercher une tuberculose. [1] [2] Une évaluation médicale est également nécessaire après un résultat positif à un test sanguin IGRA ou à une intradermoréaction à la tuberculine, afin de rechercher ou d’écarter une tuberculose maladie. [2]

Comment la silicotuberculose est-elle diagnostiquée ?

L’évaluation repose sur les symptômes, l’examen clinique, les antécédents de tuberculose et l’histoire professionnelle ou environnementale d’exposition à la silice. [2] [3] Il est important de décrire les métiers exercés, les tâches poussiéreuses, les matériaux travaillés et les expositions anciennes, car la silicose peut être méconnue si cette histoire n’est pas recherchée. [3] La radiographie thoracique recherche des anomalies compatibles avec une silicose, une tuberculose ou leur association. [1] [3] Même pour un lecteur expérimenté, une radiographie peut ne pas permettre de distinguer avec certitude une silicose, une tuberculose active, des lésions après tuberculose et une maladie combinée. [3] Un scanner thoracique peut mieux montrer certains nodules, cavités, ganglions ou masses fibreuses, mais les données comparant directement ses performances à celles de la radiographie dans la silicotuberculose restent limitées. [3]

La recherche du bacille dans les crachats ou dans un autre prélèvement est essentielle lorsqu’une tuberculose active est suspectée. [1] [2] Les examens peuvent comprendre une analyse microscopique, un test d’amplification des acides nucléiques, une culture et une étude de la sensibilité aux médicaments antituberculeux. [2] Une culture positive à Mycobacterium tuberculosis confirme la tuberculose, mais une culture ou une analyse microscopique négative ne l’exclut pas nécessairement. [2] Les tests IGRA et l’intradermoréaction à la tuberculine indiquent surtout un contact immunitaire avec le bacille et ne suffisent pas, à eux seuls, à diagnostiquer une tuberculose active. [1] [2] Les explorations fonctionnelles respiratoires évaluent le retentissement sur le souffle, mais ne permettent pas de poser le diagnostic de silicotuberculose. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Lorsqu’une tuberculose active est confirmée ou fortement suspectée, la prise en charge antituberculeuse tient compte des résultats microbiologiques, de la sensibilité du bacille aux médicaments et des autres maladies de la personne. [1] [2] La présence d’une silicose peut compliquer l’interprétation du bilan et le suivi de la réponse au traitement. [3] Les études sur les résultats du traitement antituberculeux en présence d’une silicose sont contradictoires, et la revue récente ne retrouve pas de recommandation consensuelle actuelle imposant une prolongation systématique. [3] La durée et la composition du traitement doivent donc être décidées par l’équipe médicale plutôt que modifiées par le patient. [2] [3] Un traitement mal suivi compromet la guérison de la tuberculose et favorise l’apparition de résistances nécessitant des traitements plus complexes. [1] La fibrose de la silicose ne dispose pas actuellement d’un moyen reconnu permettant de la faire régresser, ce qui rend importantes la limitation des nouvelles expositions et l’évaluation du retentissement respiratoire. [3]

Quelle peut être l’évolution de la maladie combinée ?

La silicotuberculose est associée à un pronostic respiratoire moins favorable que la silicose seule dans les études analysées par la revue narrative. [3] Une tuberculose actuelle ou ancienne peut ajouter une altération fonctionnelle et accélérer la progression radiologique de la silicose. [3] Les formes avancées peuvent s’accompagner d’une fibrose pulmonaire importante, d’un emphysème, d’une hypertension pulmonaire ou d’une insuffisance respiratoire. [3] L’évolution dépend notamment de l’étendue de la silicose, de l’activité de la tuberculose, d’éventuelles récidives et des autres atteintes respiratoires associées. [3]

Comment réduire les risques liés à la silice et à la tuberculose ?

La prévention primaire repose sur la réduction des poussières de silice respirables et des situations favorisant la transmission de la tuberculose. [3] Dans le milieu professionnel, la réduction de l’exposition peut associer des mesures techniques contre les poussières, une organisation limitant les tâches exposantes et des équipements de protection respiratoire adaptés. [3] Une exposition passée doit être signalée au médecin même après la fin du travail concerné, car le risque de tuberculose peut persister. [3] Les populations exposées à la silice sont considérées comme prioritaires pour le dépistage de la tuberculose dans les recommandations internationales rapportées par la revue. [3] Chez les personnes atteintes de silicose, le dépistage et le traitement éventuel d’une infection tuberculeuse latente doivent être encadrés médicalement, après exclusion d’une tuberculose active. [2] [3]

Quels repères administratifs s’appliquent en France ?

En France, les cas confirmés ou suspectés de tuberculose sont soumis à une déclaration obligatoire anonyme effectuée par le médecin auprès de l’autorité sanitaire. [1] Cette déclaration permet, si nécessaire, d’organiser des mesures destinées à limiter le risque de contamination dans l’entourage. [1] Sous certaines conditions, une tuberculose contractée dans le cadre du travail peut être reconnue comme maladie professionnelle. [1]