Pneumonie à Pneumocystis : signes, diagnostic, traitements et prévention

La pneumonie à Pneumocystis est une infection pulmonaire provoquée par Pneumocystis jirovecii, un champignon atypique qui atteint principalement les personnes dont les défenses immunitaires sont diminuées. [1] Elle se manifeste le plus souvent par de la fièvre, un essoufflement et une toux sèche, mais ces symptômes ne suffisent pas à établir le diagnostic. [1] La confirmation repose sur la recherche du micro-organisme dans un prélèvement respiratoire, tandis que l'imagerie et la mesure de l'oxygénation évaluent l'atteinte pulmonaire. [1]

Pourquoi cette pneumonie touche-t-elle surtout les personnes immunodéprimées ?

Pneumocystis jirovecii est un micro-organisme très répandu, transmis par voie aérienne, qui ne provoque habituellement pas de maladie chez les personnes immunocompétentes. [1] La pneumonie survient surtout lorsque l'immunité cellulaire est altérée. [1] [3] Les principaux groupes à risque comprennent les personnes vivant avec le VIH lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ est bas, les receveurs d'une greffe d'organe et les personnes atteintes d'un cancer hématologique. [1] Le risque concerne également les patients qui reçoivent des corticostéroïdes systémiques ou d'autres médicaments immunosuppresseurs. [1] Chez les personnes vivant avec le VIH, les traitements antirétroviraux efficaces ont fortement réduit la fréquence de cette infection. [1] Le risque demeure toutefois élevé lorsque l'infection par le VIH n'est pas connue ou lorsque le traitement antirétroviral n'est pas pris. [1]

Quels sont les signes de la pneumonie à Pneumocystis ?

Les manifestations les plus fréquentes sont une fièvre, un essoufflement et une toux sèche sans expectoration. [1] Une respiration anormalement rapide est souvent constatée lors de l'examen médical. [1] Chez une personne vivant avec le VIH, les symptômes évoluent souvent progressivement pendant plusieurs semaines. [1] Dans les autres causes d'altération de l'immunité cellulaire, l'évolution peut être plus rapide et se dérouler sur quelques jours. [1] Chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH, la maladie tend à être plus agressive et expose davantage à une insuffisance respiratoire. [4] Des symptômes respiratoires peu marqués n'excluent donc pas cette pneumonie chez une personne immunodéprimée. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La démarche diagnostique associe généralement une radiographie du thorax et une mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls. [1] La radiographie montre habituellement des infiltrats diffus dans les deux poumons, souvent autour des régions hilaires. [1] Une radiographie normale n'écarte cependant pas le diagnostic, car elle est normale chez une partie des patients. [1] Un scanner thoracique peut alors mettre en évidence des opacités dites en verre dépoli malgré une radiographie normale. [1] Une baisse de l'oxygène dans le sang peut également être présente sans anomalie visible sur la radiographie. [1] Si l'oxymétrie de pouls est normale, une analyse des gaz du sang artériel peut être effectuée pour rechercher une perturbation plus discrète des échanges d'oxygène. [1]

La confirmation nécessite de mettre en évidence Pneumocystis jirovecii dans un prélèvement des voies respiratoires. [1] Le prélèvement peut provenir de crachats provoqués ou d'un lavage bronchoalvéolaire réalisé pendant une bronchoscopie. [1] Lorsque les crachats induits sont négatifs alors que la suspicion persiste, la bronchoscopie avec lavage offre une sensibilité plus élevée. [1] La détection par PCR présente un rendement diagnostique élevé, mais son résultat doit rester interprété avec les données cliniques et les autres examens. [1] [2] Le bêta-D-glucane et la LDH sanguins peuvent appuyer la suspicion, mais ces marqueurs ne sont pas spécifiques de cette pneumonie. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement anti-infectieux de référence repose habituellement sur l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole. [1] [3] Lorsque la suspicion clinique est forte, le traitement peut être commencé avant la confirmation microbiologique. [1] D'autres associations ou médicaments peuvent être utilisés, notamment le triméthoprime avec la dapsone, la clindamycine avec la primaquine, la pentamidine ou l'atovaquone. [1] L'atovaquone est présentée comme une option pour une pneumonie légère. [1] La pentamidine expose notamment à des atteintes rénales aiguës, à une baisse de la pression artérielle et à une hypoglycémie. [1] Avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole, des éruptions cutanées, une diminution des neutrophiles, une atteinte du foie et de la fièvre sont particulièrement rapportées chez les personnes atteintes du sida. [1]

Des corticostéroïdes systémiques sont ajoutés lorsque la pression partielle artérielle en oxygène est inférieure à 70 mmHg ou que la saturation en oxygène est inférieure à 92 % en respirant l’air ambiant. [1] Cette décision dépend de la pression artérielle en oxygène ou de la saturation mesurée en air ambiant et ne concerne donc pas automatiquement tous les patients. [1] Chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH, le bénéfice des corticostéroïdes est moins certain et dépend notamment de la gravité et du contexte clinique. [4]

Quelle est l'évolution possible ?

Le pronostic peut être favorable lorsque le traitement est instauré en temps opportun. [1] La mortalité reste néanmoins élevée parmi les patients hospitalisés pour une pneumonie à Pneumocystis jirovecii. [1] Un âge avancé, un antécédent de cette pneumonie et, chez les personnes vivant avec le VIH, un nombre très bas de lymphocytes T CD4+ sont associés à un risque accru de décès. [1]

Comment prévenir une pneumonie ou une récidive ?

Chez les personnes vivant avec le VIH, une prophylaxie médicamenteuse est indiquée après un épisode de pneumonie à Pneumocystis ou lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ est inférieur à 200 cellules par microlitre. [1] Cette prévention repose habituellement sur le triméthoprime-sulfaméthoxazole. [1] La dapsone ou la pentamidine en aérosol peuvent être envisagées lorsque ce traitement n'est pas toléré. [1] Une prophylaxie est aussi indiquée chez de nombreux patients immunodéprimés non infectés par le VIH qui présentent un risque de pneumonie à Pneumocystis. [1]