Sepsis néonatal : signes, diagnostic et prise en charge

Le sepsis néonatal est une infection invasive survenant pendant la période néonatale et il est le plus souvent d'origine bactérienne. [1] Ses premiers signes sont souvent discrets et non spécifiques, ce qui signifie qu'ils peuvent aussi être observés dans d'autres problèmes de santé du nouveau-né. [1] Le diagnostic repose donc sur l'examen du bébé, l'analyse des circonstances maternelles et néonatales, ainsi que sur des prélèvements destinés notamment à rechercher le micro-organisme responsable. [1] Lorsqu'un sepsis est suspecté à l'hôpital, une antibiothérapie empirique rapide est commencée après les prélèvements microbiologiques, sans attendre que la numération sanguine ou l'analyse du liquide céphalorachidien confirme la suspicion. [1]

Quelle différence entre sepsis précoce et sepsis tardif ?

Le sepsis néonatal est qualifié de précoce lorsqu'il débute au cours des trois premiers jours de vie et de tardif lorsqu'il apparaît après ce délai. [1] La forme précoce résulte habituellement de micro-organismes acquis pendant le travail ou l'accouchement, et les symptômes apparaissent souvent dans les premières heures suivant la naissance. [1] Le streptocoque du groupe B et des bactéries digestives à Gram négatif, principalement Escherichia coli, figurent parmi les causes habituelles de la forme précoce. [1] Une colonisation du nouveau-né par le streptocoque du groupe B ne correspond pas automatiquement à une infection invasive, car seule une minorité des nourrissons colonisés développe cette maladie. [1] La forme tardive est généralement acquise dans l'environnement et peut notamment être associée à une hospitalisation prolongée ou à l'utilisation d'un cathéter intravasculaire. [1]

Quels nouveau-nés présentent un risque accru ?

La prématurité et un faible poids de naissance font partie des principaux facteurs associés au sepsis néonatal. [1] Pour la forme précoce, le risque augmente notamment en cas de rupture prolongée des membranes, d'infection intra-amniotique maternelle ou de colonisation maternelle par le streptocoque du groupe B. [1] La plupart des bactéries responsables de la forme précoce sont acquises par voie ascendante avant la naissance ou au cours du travail et de l'accouchement. [1] Pour la forme tardive, la prématurité est un facteur majeur, auquel peuvent s'ajouter les gestes invasifs, l'exposition préalable aux antibiotiques, une hospitalisation prolongée et du matériel contaminé. [1] Ces facteurs augmentent un risque mais ne suffisent pas, à eux seuls, à établir que le nouveau-né présente un sepsis. [1]

Quels sont les signes possibles ?

Une diminution de l'activité spontanée, une succion moins vigoureuse ou une baisse de l'alimentation peuvent constituer des manifestations précoces. [1] Des pauses respiratoires, un ralentissement du rythme cardiaque, une détresse respiratoire ou une température instable peuvent également être observés. [1] La température peut être trop basse ou trop élevée, et l'absence de fièvre n'exclut pas le sepsis puisque la fièvre est peu fréquente chez les nouveau-nés atteints. [1] D'autres manifestations possibles comprennent des vomissements, une diarrhée, un abdomen distendu, un ictère, une nervosité inhabituelle ou des convulsions. [1] Un bombement de la fontanelle, un coma, des convulsions ou une posture anormale en extension peuvent évoquer une atteinte du système nerveux central telle qu'une méningite. [1] Une rougeur ou un écoulement autour de l'ombilic peut orienter vers une infection ombilicale, tandis qu'un membre moins mobile associé à une articulation gonflée ou chaude peut évoquer une atteinte osseuse ou articulaire. [1] Aucun de ces signes ne permet aux parents de confirmer eux-mêmes un sepsis, car les manifestations précoces ne permettent pas non plus d'identifier le micro-organisme en cause. [1]

Comment le diagnostic est-il évalué à l'hôpital ?

L'évaluation commence par l'examen clinique du nouveau-né et par la recherche d'éléments dans l'histoire de la grossesse, de l'accouchement et des premières heures ou semaines de vie. [1] Une hémoculture est réalisée afin de rechercher un agent pathogène dans le sang, et son identification permet de confirmer le diagnostic microbiologique. [1] Une ponction lombaire est pratiquée dès que l'état du nouveau-né permet de la supporter afin d'étudier le liquide céphalorachidien et de rechercher notamment une méningite. [1] Une analyse et une culture des urines sont utiles dans l'évaluation d'un sepsis tardif, mais elles ne sont pas nécessaires pour l'évaluation habituelle d'une forme précoce. [1] Une radiographie du thorax est réalisée lorsque le nouveau-né présente des symptômes respiratoires. [1] La numération sanguine et les marqueurs inflammatoires, tels que la protéine C-réactive ou la procalcitonine, contribuent à apprécier la situation mais ne suffisent pas isolément à diagnostiquer ou à exclure un sepsis. [1] Les autres examens servent aussi à mesurer la gravité de l'infection et à rechercher une atteinte des différents organes. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement initial repose sur une antibiothérapie empirique couvrant plusieurs bactéries possibles, car la majorité des sepsis néonatals sont bactériens et les conséquences d'un retard peuvent être graves. [1] Les antibiotiques sont ensuite adaptés au micro-organisme identifié, à son profil de sensibilité et au site de l'infection. [1] Le choix initial varie notamment selon que le sepsis est précoce, tardif acquis dans la communauté ou tardif acquis à l'hôpital, ainsi que selon la suspicion de méningite et les sensibilités bactériennes locales. [1] La prise en charge associe si nécessaire un soutien respiratoire et hémodynamique destiné à maintenir la respiration, la circulation et la perfusion des organes. [1] L'arrêt d'une antibiothérapie commencée sur une suspicion dépend de l'état clinique, de l'absence de foyer identifié et des résultats des cultures, et relève de l'équipe médicale. [1]

Quelles complications et quelles évolutions sont possibles ?

Une infection initialement située dans les poumons, les voies urinaires ou l'appareil digestif peut se propager vers le sang puis atteindre les méninges, les reins, les os, les articulations, le péritoine ou la peau. [1] Le sepsis néonatal peut évoluer vers un choc septique, situation associée à une mortalité plus élevée. [1] Les nouveau-nés de faible ou de très faible poids de naissance présentent un risque accru de décès et d'évolution neurodéveloppementale défavorable. [1] Le pronostic dépend notamment du micro-organisme responsable, du caractère précoce ou tardif de l'infection, du terrain du nouveau-né et de la présence éventuelle d'un choc. [1]

Quels sont les principes de prévention documentés ?

La prévention de certaines formes précoces repose notamment sur le repérage d'une infection intra-amniotique, du risque lié au streptocoque du groupe B, de la prématurité et de la durée de rupture des membranes. [1] Une antibioprophylaxie administrée à la mère pendant le travail peut réduire les formes précoces dues au streptocoque du groupe B, sans prévenir de la même manière les formes tardives généralement acquises dans l'environnement. [1] Les modalités précises de dépistage, d'antibioprophylaxie et de surveillance du nouveau-né doivent être définies par les recommandations applicables au lieu de soins. [1]