Schizophrénie paranoïde : repères sur la psychose, l’évaluation et les soins

La psychose correspond à une perte partielle de contact avec la réalité, qui peut se manifester par des hallucinations, des idées délirantes ou une désorganisation de la pensée et du discours. [1] La schizophrénie fait partie des troubles susceptibles de provoquer des symptômes psychotiques, mais une psychose peut aussi être liée à un trouble bipolaire, une dépression sévère, une substance, un médicament ou une affection physique. [1] La présence d’un symptôme psychotique ne permet donc pas, à elle seule, de conclure à une schizophrénie. [1] [2] [3]

Quels symptômes peuvent évoquer une psychose ?

Une hallucination est une perception qui paraît réelle à la personne alors qu’elle ne correspond pas à un élément présent dans son environnement. [1] [2] Elle peut prendre la forme de voix ou de sons, d’images, de sensations corporelles, d’odeurs ou de goûts sans cause apparente. [2] Une idée délirante est une conviction forte qui n’est pas partagée par les autres, par exemple la croyance qu’un complot vise à faire du mal à la personne. [1] Une pensée désorganisée peut se traduire par des idées qui s’enchaînent très vite et par un discours rapide, confus ou difficile à suivre. [1] L’association d’hallucinations et d’idées délirantes peut provoquer une détresse importante et modifier le comportement. [1]

Pourquoi ces manifestations ne suffisent-elles pas au diagnostic ?

Les hallucinations peuvent survenir dans plusieurs troubles psychiatriques, mais aussi avec l’alcool ou d’autres substances, certains médicaments, une démence, une maladie de Parkinson, une infection, un syndrome confusionnel ou une affection cérébrale. [1] [2] Des perceptions inhabituelles peuvent également être temporaires, notamment lors d’une forte fièvre, d’un manque important de sommeil, d’une migraine ou au moment de l’endormissement et du réveil. [2] L’évaluation doit donc rechercher l’ensemble des symptômes, leur retentissement, les risques pour la personne ou son entourage, les consommations de substances, les traitements pris et une éventuelle cause physique. [3] Elle tient aussi compte de la santé physique, de l’état psychologique, des traumatismes éventuels, des relations sociales, des activités quotidiennes, du travail ou des études et de la qualité de vie. [3] Une imagerie cérébrale structurelle n’est pas recommandée de manière systématique dans l’évaluation initiale d’un premier épisode psychotique selon les recommandations cliniques citées. [3]

Quand demander une évaluation médicale ?

L’apparition d’hallucinations ou d’autres symptômes psychotiques justifie de demander rapidement une évaluation médicale. [1] [2] Une évaluation précoce est importante, car un traitement commencé rapidement peut être plus efficace. [1] Une personne en détresse, dont le fonctionnement social se dégrade et qui présente des symptômes psychotiques même transitoires ou atténués doit être orientée sans délai vers une évaluation spécialisée. [3]

Faites appel immédiatement aux services d’urgence si la personne veut se faire du mal ou faire du mal à quelqu’un, ou si des voix lui ordonnent de le faire. [2] Une prise en charge médicale immédiate est également nécessaire en cas d’agitation ou d’agressivité marquée, d’hallucinations qui s’aggravent rapidement, de confusion soudaine ou de propos devenus incohérents. [2] Les personnes ayant connu une psychose présentent un risque d’automutilation et de suicide supérieur à la moyenne. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement d’une psychose dépend de sa cause et associe généralement des médicaments antipsychotiques, des interventions psychologiques et un soutien répondant aux besoins sociaux. [1] Pour un premier épisode psychotique, les recommandations cliniques citées préconisent d’associer un antipsychotique oral à une thérapie cognitivo-comportementale individuelle et à une intervention familiale. [3] La thérapie cognitivo-comportementale cherche notamment à relier pensées, émotions, comportements et symptômes, à développer d’autres manières d’y faire face, à diminuer la détresse et à améliorer le fonctionnement quotidien. [3] L’intervention familiale a une fonction de soutien et d’information et peut inclure la résolution concertée de problèmes ainsi qu’un travail sur la gestion des crises. [3] Le soutien social peut concerner la formation, l’emploi, le logement et la reprise d’activités adaptées aux besoins et aux capacités de la personne. [1] [3]

Comment les antipsychotiques sont-ils choisis et surveillés ?

Le choix d’un antipsychotique doit être discuté entre la personne et le professionnel de santé en tenant compte des bénéfices attendus, des effets indésirables possibles et, avec l’accord de la personne, de l’avis de son proche aidant. [3] Les effets à discuter comprennent notamment la prise de poids et le diabète, les troubles du mouvement, certains effets cardiovasculaires et l’augmentation de la prolactine. [3] Avant l’instauration d’un antipsychotique, les recommandations cliniques citées prévoient de mesurer le poids, le tour de taille, la tension artérielle et le pouls, et d’évaluer la glycémie, les lipides sanguins, la prolactine, les mouvements anormaux, l’alimentation et l’activité physique. [3] La réponse au traitement, les effets indésirables, les mouvements anormaux, le poids, les paramètres cardiovasculaires et métaboliques, l’observance et l’état de santé général doivent ensuite être surveillés régulièrement. [3] Il ne faut pas arrêter brutalement un médicament prescrit, car cela peut déclencher une rechute. [1] Lorsqu’un arrêt d’antipsychotique est envisagé, il doit être progressif et accompagné d’une surveillance régulière des signes de rechute. [3]

Quelle place pour les proches et le suivi à long terme ?

Les proches peuvent recevoir des informations sur le diagnostic, les soins, le rétablissement, les aides qui leur sont destinées et la conduite prévue en cas de crise. [3] Le partage d’informations entre la personne, les proches et les soignants doit être discuté en respectant la confidentialité tout en permettant la transmission des informations importantes concernant les risques. [3] En cas d’augmentation des symptômes psychotiques, de hausse importante de la consommation d’alcool ou d’autres substances, d’effets indésirables intolérables ou de risque pour soi ou autrui, le plan de crise et l’équipe de soins doivent être sollicités. [3] Le suivi doit aussi inclure la santé physique, notamment le poids et les risques cardiovasculaires ou métaboliques, particulièrement chez les personnes prenant un antipsychotique. [3]