Retard de réveil après une anesthésie générale : signes, causes et prise en charge

Le retard de réveil post-anesthésique désigne l'absence de récupération d'un niveau de conscience adéquat après la fin d'une anesthésie générale, le patient restant profondément somnolent ou ne répondant pas normalement aux stimulations. [1] La revue clinique utilisée comme référence situe habituellement cette situation entre 30 et 60 minutes après la fin de l'anesthésie, tout en soulignant que le délai de réveil dépend de nombreux facteurs. [1] Le plus souvent, le retard est lié à un effet résiduel des médicaments, mais son apparence ne permet pas à elle seule d'en déterminer la cause et des complications métaboliques, respiratoires ou neurologiques doivent parfois être recherchées rapidement. [1]

Comment reconnaître un retard de réveil ?

Le patient présente une sédation persistante, peu ou pas d'initiative et une réponse insuffisante à la parole, au toucher ou à d'autres stimulations. [1] Cette diminution de la conscience peut s'accompagner d'une respiration insuffisante, d'une baisse de l'oxygénation et d'une perte des réflexes qui protègent normalement les voies respiratoires. [1] La diminution du tonus du pharynx et du larynx peut également favoriser une obstruction des voies aériennes, tandis que l'absence de réflexes protecteurs augmente le risque d'inhalation du contenu digestif. [1]

Un bloc neuromusculaire résiduel peut donner l'impression d'un retard de réveil alors que la personne est consciente mais ne peut pas bouger ou répondre normalement. [1] Ce bloc résiduel peut aussi provoquer une hypoventilation, puis un manque d'oxygène ou une accumulation de dioxyde de carbone qui accentuent la somnolence. [1]

Quelle différence avec une agitation au réveil ?

Le retard de réveil correspond à une forme hypoactive de réveil inadéquat, avec une progression vers la conscience qui suit généralement une trajectoire normale mais anormalement lente. [1] Il se distingue du délire d'émergence, aussi appelé agitation d'émergence, qui se manifeste par de l'agitation, de l'impatience et une hyperactivité dès la transition entre l'inconscience et l'éveil. [1] Le délire postopératoire hyperactif est encore différent lorsqu'il apparaît après un intervalle lucide suivant un réveil initial sans trouble cognitif. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

Dans la majorité des cas, le réveil est retardé par l'action résiduelle d'un ou de plusieurs médicaments employés pendant la période périopératoire, notamment les anesthésiques, les opioïdes, les benzodiazépines ou les bloqueurs neuromusculaires. [1] La durée de leurs effets dépend notamment de la dose, de la durée de l'intervention, de leur accumulation, de leurs interactions, de la sensibilité du patient et de la capacité du foie ou des reins à les éliminer. [1] L'âge avancé, une maladie rénale ou hépatique, une hypothyroïdie sévère, une faible concentration d'albumine, certains traitements agissant sur le système nerveux central et la consommation de substances peuvent contribuer au retard. [1]

Une température corporelle trop basse ralentit le métabolisme et l'élimination de plusieurs médicaments anesthésiques, renforce certains de leurs effets et peut directement diminuer l'activité du système nerveux central. [1] Une ventilation inadaptée peut également retarder la récupération, notamment lorsque l'hypoventilation entraîne une accumulation de dioxyde de carbone. [1] Des anomalies de la glycémie, du sodium, du calcium, du magnésium ou de l'équilibre acido-basique font partie des causes métaboliques possibles. [1]

Plus rarement, le retard révèle une complication grave telle qu'une hypoxie cérébrale, une hémorragie, une embolie, une thrombose ou un infarctus cérébral. [1] Plusieurs causes peuvent être présentes simultanément, par exemple un effet médicamenteux prolongé associé à une hypothermie ou à un trouble métabolique. [1]

Comment l'équipe médicale recherche-t-elle la cause ?

L'évaluation commence par la protection des voies respiratoires et le contrôle de la ventilation, de l'oxygénation, de la circulation, de la pression artérielle et de la température. [1] L'équipe examine ensuite la profondeur de l'inconscience, la respiration spontanée, les pupilles, les mouvements, les réflexes de toux et de déglutition ainsi que les réponses aux sollicitations verbales et tactiles. [1] Des échelles de conscience comme le score de Glasgow ou des échelles de sédation peuvent aider à rendre cette appréciation plus reproductible, sans remplacer la recherche de la cause. [1]

Le dossier d'anesthésie est relu pour vérifier les médicaments administrés, leur chronologie, leurs interactions éventuelles et tout événement inhabituel survenu pendant l'intervention. [1] Les antécédents neurologiques, cardiaques, pulmonaires, rénaux, hépatiques ou thyroïdiens, les traitements habituels, les produits à base de plantes et les consommations de substances sont aussi pris en compte. [1] Des examens biologiques peuvent orienter vers une anomalie respiratoire, acido-basique ou métabolique, tandis qu'une imagerie cérébrale urgente peut être décidée si aucune cause courante n'est retrouvée ou si une complication neurologique est suspectée. [1]

En quoi consiste la prise en charge ?

Un retard de réveil nécessite une évaluation et une prise en charge rapides par l'équipe d'anesthésie, car une respiration insuffisante, une obstruction des voies aériennes ou une cause neurologique grave ne doivent pas être méconnues. [1]

Les premières mesures visent à maintenir les voies respiratoires ouvertes, à assurer une ventilation et une oxygénation suffisantes et à préserver la stabilité circulatoire. [1] La prise en charge corrige ensuite la cause identifiée, par exemple une hypothermie, un trouble métabolique, une ventilation inadéquate ou l'effet résiduel d'un médicament. [1] Des médicaments antagonistes peuvent être envisagés lorsque l'examen fait suspecter l'effet persistant d'un opioïde, d'une benzodiazépine ou de certains bloqueurs neuromusculaires. [1] Une surveillance prolongée peut rester nécessaire après un antagoniste de courte durée d'action, car la dépression respiratoire peut réapparaître lorsque son effet cesse. [1]

Évolution et prévention

La plupart des retards de réveil ont une évolution favorable une fois la cause reconnue et corrigée. [1] Une minorité de situations est toutefois liée à une atteinte neurologique ou à une autre complication grave qui nécessite des investigations et des soins supplémentaires. [1] La fréquence réelle du retard de réveil demeure difficile à établir et les estimations anciennes ne permettent pas de retenir une incidence définitive. [1]

La prévention repose sur une anesthésie adaptée au patient, une surveillance peropératoire attentive et la prévention de l'hypothermie. [1] La surveillance quantitative de la transmission neuromusculaire est particulièrement importante pour détecter un bloc résiduel en fin d'intervention. [1] Les dispositifs fondés sur l'analyse de l'activité électrique cérébrale peuvent aider à surveiller la profondeur de l'anesthésie, mais leur fiabilité pendant la phase de réveil possède des limites. [1] Avant l'intervention, le recueil des maladies connues, des traitements habituels, des produits de phytothérapie et des consommations de substances aide l'équipe à repérer des facteurs susceptibles de prolonger le réveil. [1]