Exsanguination : comprendre une hémorragie majeure et sa prise en charge spécialisée

L’exsanguination désigne ici une hémorragie majeure non contrôlée qui compromet la circulation sanguine et peut aboutir à un effondrement cardiovasculaire, puis au décès. [3] Elle ne constitue pas une maladie unique, car elle peut résulter d’un traumatisme ou de causes non traumatiques telles qu’une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale, une hémorragie digestive ou une hémorragie du post-partum. [3] La rapidité du contrôle du saignement est déterminante, car le maintien d’une hémorragie sévère aggrave le manque de perfusion du cerveau et du cœur. [2] [3]

Exsanguination et hémorragie non compressible : quelle différence ?

L’exsanguination décrit la gravité et l’évolution d’une perte de sang, tandis que la cause et la localisation de l’hémorragie peuvent être très différentes. [2] [3] L’hémorragie non compressible du tronc est une situation particulière dans laquelle le saignement se produit dans les cavités thoracique, abdominale ou pelvienne et ne peut pas être contrôlé par une pression externe ou un garrot. [1] Toutes les exsanguinations ne relèvent donc pas de cette forme, puisque des saignements majeurs peuvent également provenir du tube digestif, de l’utérus après un accouchement, d’un anévrisme rompu ou d’une complication opératoire. [3]

Comment l’état circulatoire se dégrade-t-il ?

Une hémorragie incontrôlée peut provoquer une instabilité hémodynamique, c’est-à-dire l’incapacité de la circulation à maintenir une pression et une perfusion suffisantes pour les organes. [3] Les formes étudiées dans les revues peuvent évoluer vers un choc hémorragique, une perte des signes de vie ou un arrêt cardiaque traumatique. [1] [2] [3] Ces états correspondent à une atteinte avancée et ne forment pas, à eux seuls, une liste permettant d’identifier la cause ou la localisation du saignement. [2] [3] Dans les traumatismes abdominaux graves, la décision d’intervenir repose sur une évaluation rapide de l’ensemble de la situation clinique plutôt que sur un seuil unique de pression artérielle. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge hospitalière ?

La prise en charge vise à contrôler rapidement la source de l’hémorragie, à soutenir la circulation et à permettre une réparation définitive, souvent chirurgicale. [1] [2] [3] Lorsque le saignement se situe dans une cavité du tronc et ne peut pas être comprimé de l’extérieur, son contrôle peut nécessiter des gestes invasifs réalisés dans un environnement de traumatologie spécialisée. [1] [2]

L’occlusion endovasculaire de l’aorte par ballonnet, appelée REBOA, consiste à introduire puis gonfler un ballon dans l’aorte afin d’interrompre temporairement le débit vers sa partie distale et d’augmenter la pression en amont. [3] Cette technique est un moyen temporaire de contrôle et de réanimation, et non la réparation définitive de la source du saignement. [3] Elle peut augmenter la pression artérielle, mais la revue publiée en 2018, fondée sur des études disponibles jusqu’en septembre 2017 et présentant pour la plupart un risque élevé de biais, ne permettait pas d’établir avec certitude un bénéfice sur la mortalité dans l’hémorragie traumatique. [3] Une occlusion aortique prolongée expose notamment à des lésions d’ischémie-reperfusion et à une défaillance d’organes. [3]

La thoracotomie de réanimation est un geste invasif de dernier recours étudié chez certains patients proches de l’arrêt cardiaque ou en arrêt après un traumatisme grave. [2] Dans l’exsanguination abdominale, elle peut permettre de clamper l’aorte afin de réduire temporairement le saignement et de préserver le débit vers le cœur et le cerveau avant le traitement définitif. [2] Son indication reste controversée et les données disponibles sont principalement issues d’études rétrospectives hétérogènes de faible qualité. [2] Les techniques de préservation d’urgence par hypothermie profonde restent, quant à elles, des approches en cours d’investigation pour des situations très sélectionnées d’arrêt cardiaque traumatique par exsanguination. [1]

Évolution et limites des données disponibles

Le pronostic d’une exsanguination est grave lorsque le contrôle du saignement est retardé, car l’hémorragie peut progresser jusqu’à l’arrêt circulatoire et au décès. [1] [2] [3] Dans les études sur la thoracotomie pour hémorragie abdominale traumatique, les résultats étaient généralement meilleurs après un traumatisme pénétrant qu’après un traumatisme fermé. [2] La présence récente de signes de vie et une intervention précoce étaient associées à de meilleures chances de survie dans certaines études, mais l’effet exact du délai n’y était pas démontré de façon statistiquement significative et aucun délai universel ne pouvait en être déduit. [2] Chez les survivants d’une thoracotomie de réanimation, l’évolution neurologique rapportée allait de l’absence de séquelle permanente à des atteintes neurologiques sévères. [2] L’hétérogénéité des causes, des blessures et des techniques empêche d’appliquer un chiffre unique de survie à toutes les situations d’exsanguination. [2] [3]