Pression expiratoire positive intrinsèque sous ventilation mécanique : définition, conséquences et prise en charge

La pression expiratoire positive intrinsèque, appelée auto-PEP ou auto-PEEP, est un phénomène rencontré chez certains patients sous ventilation mécanique. [1] Elle apparaît lorsque l’expiration n’est pas terminée avant l’insufflation suivante, de sorte qu’une partie de l’air reste progressivement piégée dans les poumons. [1] Il ne s’agit donc pas d’une maladie autonome ni simplement de la pression positive réglée sur le ventilateur, mais d’une pression produite à l’intérieur du système respiratoire par cette accumulation d’air. [1]

Comment l’auto-PEP se forme-t-elle ?

À la fin d’une expiration normale au repos, le débit d’air devient nul lorsque le volume pulmonaire rejoint son volume d’équilibre. [1] En présence d’une auto-PEP, un débit expiratoire persiste encore à la fin du temps accordé à l’expiration. [1] Chaque nouveau volume insufflé peut alors augmenter le volume pulmonaire de fin d’expiration et de fin d’inspiration, phénomène également désigné par le terme anglais « air-stacking ». [1] L’augmentation du volume pulmonaire accroît le recul élastique des poumons et de la paroi thoracique, ce qui entretient une pression positive en fin d’expiration. [1]

Dans quelles situations peut-elle survenir ?

L’auto-PEP est notamment observée chez des patients ventilés atteints d’asthme, de bronchopneumopathie chronique obstructive, de syndrome de détresse respiratoire aiguë ou d’insuffisance respiratoire aiguë. [1] Elle est également décrite en présence d’un sepsis ou d’une faiblesse des muscles respiratoires. [1] Les mécanismes possibles comprennent un temps expiratoire trop court, une expiration anormalement lente, une ventilation minute élevée, une résistance accrue à l’écoulement de l’air ou un volume courant important. [1] Une activité persistante des muscles inspiratoires pendant l’expiration et une compliance pulmonaire élevée peuvent également favoriser ce phénomène. [1]

Quelles sont les conséquences respiratoires et cardiovasculaires ?

L’accumulation d’air peut distendre excessivement les alvéoles et diminuer la capacité des poumons à se laisser gonfler. [1] Le patient doit alors fournir un effort supplémentaire pour déclencher l’inspiration, car il faut d’abord vaincre la pression positive présente dans les alvéoles en fin d’expiration. [1] Cette charge supplémentaire peut perturber le fonctionnement des muscles respiratoires et gêner la synchronisation entre le patient et le ventilateur. [1] Une répartition inégale de l’air inspiré entre les alvéoles peut en outre contribuer à une mauvaise oxygénation. [1] La distension pulmonaire augmente aussi le risque de barotraumatisme, c’est-à-dire de lésions liées aux pressions et à la distension, pouvant notamment entraîner une fuite d’air ou un pneumothorax. [1]

L’augmentation de la pression dans le thorax peut réduire le retour du sang vers le cœur et diminuer le débit cardiaque. [1] Elle peut également augmenter la résistance des vaisseaux pulmonaires et la charge imposée au ventricule droit. [1] Ces effets peuvent se manifester par une hypotension, tandis qu’une pression intrathoracique très élevée peut aussi réduire le retour veineux provenant de la tête et augmenter la pression intracrânienne. [1]

Comment l’équipe soignante la repère-t-elle ?

Sur le moniteur du ventilateur, le principal indice est la persistance d’un débit d’air à la fin de l’expiration au lieu d’un retour à zéro. [1] À l’auscultation, un sifflement qui se prolonge jusqu’à la fin de l’expiration peut également orienter vers une auto-PEP. [1] Une mauvaise synchronisation avec le ventilateur, une pression de plateau élevée, des variations de la mesure de saturation en oxygène ou l’apparition d’une hypotension constituent d’autres indices possibles. [1] Ces éléments sont interprétés ensemble par l’équipe en tenant compte de la maladie respiratoire, des paramètres du ventilateur et de l’état cardiovasculaire du patient. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La correction vise d’abord le mécanisme responsable de l’expiration incomplète, et il n’existe pas une intervention unique adaptée à tous les patients. [1] L’équipe peut ajuster selon le cas la fréquence respiratoire, le volume courant, la ventilation minute ou les durées inspiratoire et expiratoire. [1] Ces modifications doivent équilibrer le bénéfice attendu et les risques, car la réduction du volume courant peut par exemple favoriser une hausse du dioxyde de carbone sanguin et une acidose respiratoire. [1] Une bronchodilatation peut être utilisée lorsqu’elle est cliniquement indiquée, tandis que l’analgésie, le contrôle de la température et le maintien de la stabilité circulatoire font partie des mesures possibles. [1] L’application d’une faible pression expiratoire externe peut être envisagée dans certaines situations, mais une pression excessive expose notamment à une baisse du retour veineux, à une diminution du débit cardiaque et à une distension pulmonaire. [1]

Une hypotension sévère attribuée à l’auto-PEP peut nécessiter une déconnexion rapide du ventilateur, suivie d’une reconnexion après stabilisation, dans le cadre d’une intervention de l’équipe soignante. [1] Si l’hypotension sévère ne répond pas à cette intervention, l’équipe doit envisager la possibilité d’un pneumothorax sous tension. [1]

Ce que les patients et les proches doivent retenir

L’auto-PEP est principalement une anomalie de mécanique respiratoire détectée grâce à la surveillance clinique et aux courbes du ventilateur. [1] Sa gravité dépend de son retentissement sur l’oxygénation, le travail respiratoire, la synchronisation avec le ventilateur et la circulation sanguine. [1] La prise en charge relève de l’équipe qui surveille le patient, règle le ventilateur et adapte les interventions à la maladie sous-jacente ainsi qu’aux risques individuels. [1]