Acidose respiratoire : causes, signes, diagnostic et traitements

L’acidose respiratoire est un trouble de l’équilibre acido-basique dans lequel une ventilation insuffisante entraîne une accumulation de dioxyde de carbone dans le sang, appelée hypercapnie. [1] Cette accumulation augmente la pression partielle du dioxyde de carbone et abaisse habituellement le pH sanguin, même si celui-ci peut se rapprocher de la normale lorsque les reins ont eu le temps de compenser. [1] Les manifestations et la gravité dépendent notamment de la rapidité et de l’importance de l’augmentation du dioxyde de carbone. [1]

Comment l’acidose respiratoire apparaît-elle ?

L’organisme produit continuellement du dioxyde de carbone, qui doit être éliminé par la ventilation. [2] Lorsque la fréquence respiratoire, le volume d’air ventilé ou les deux diminuent, l’élimination ne suffit plus et le dioxyde de carbone s’accumule. [1] Cette hypoventilation s’accompagne généralement d’un manque d’oxygène dans le sang. [1]

Dans la forme aiguë, le dioxyde de carbone augmente rapidement et le pH baisse avant que les reins puissent assurer une compensation efficace. [1] Dans la forme chronique, les reins retiennent davantage de bicarbonate et éliminent davantage d’ions hydrogène, ce qui ramène progressivement le pH vers la normale sans nécessairement le normaliser complètement. [1] Une personne ayant une forme chronique compensée peut aussi présenter une aggravation aiguë, par exemple lors d’une pneumonie ou de l’exacerbation d’une maladie respiratoire. [2]

Quelles sont les principales causes ?

L’acidose respiratoire n’est pas une maladie unique : elle peut résulter de plusieurs situations qui réduisent la ventilation. [1] La commande de la respiration peut être altérée par une atteinte du système nerveux central, un accident vasculaire cérébral du tronc cérébral, certains médicaments, des drogues ou l’alcool. [1] Une faiblesse des muscles respiratoires ou une atteinte de la transmission entre les nerfs et les muscles peut également empêcher une ventilation suffisante. [1] Parmi les exemples rapportés figurent la myasthénie, la dystrophie musculaire, le syndrome de Guillain-Barré et la sclérose latérale amyotrophique. [2]

Des maladies pulmonaires obstructives, restrictives ou touchant le tissu pulmonaire peuvent aussi provoquer une hypoventilation. [1] L’asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’apnée du sommeil et un œdème des voies respiratoires font partie des causes possibles d’obstruction décrites. [1] Le syndrome obésité-hypoventilation et certaines déformations thoraciques sévères peuvent être associés à une acidose respiratoire chronique. [2]

Quels signes peuvent être observés ?

Une acidose respiratoire aiguë, ou l’aggravation aiguë d’une forme chronique, peut provoquer des maux de tête, une anxiété, une confusion et une somnolence. [1] Une élévation importante du dioxyde de carbone peut entraîner une stupeur, parfois désignée comme une narcose au dioxyde de carbone. [1] Des tremblements, des secousses musculaires involontaires appelées myoclonies et un astérixis peuvent être constatés à l’examen. [1] L’astérixis correspond à de brèves interruptions involontaires du maintien d’une posture, particulièrement visibles lorsque les mains sont tendues. [1]

Une gêne respiratoire, des sifflements, des troubles du sommeil ou une coloration bleutée liée au manque d’oxygène peuvent accompagner le trouble selon sa cause et sa gravité. [2] Ces manifestations ne permettent pas à elles seules de reconnaître une acidose respiratoire, car elles peuvent provenir de la maladie responsable. [2]

Une forme chronique peut être relativement bien tolérée malgré l’hypercapnie. [1] Elle peut néanmoins s’accompagner de troubles de la mémoire ou du sommeil, d’une somnolence excessive pendant la journée et de changements de personnalité. [1] Des troubles de la marche, une diminution des réflexes ou un gonflement de la papille du nerf optique peuvent également être observés. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic ne repose pas uniquement sur les symptômes : il nécessite notamment une mesure des gaz du sang artériel et des électrolytes sanguins. [1] Les gaz du sang permettent de mesurer le pH et la pression partielle du dioxyde de carbone. [2] Le bicarbonate est interprété avec ces résultats afin d’évaluer la compensation rénale et de distinguer une forme aiguë d’une forme chronique. [1] Une compensation qui ne correspond pas au profil attendu peut faire envisager l’association de plusieurs troubles acido-basiques. [2]

L’interrogatoire et l’examen clinique servent à rechercher la cause de l’hypoventilation. [1] Les examens complémentaires sont ensuite adaptés au contexte afin d’explorer une origine pulmonaire, neurologique, neuromusculaire ou liée à une substance. [1] [2] Le calcul du gradient alvéolo-artériel en oxygène peut notamment contribuer à distinguer une cause pulmonaire d’une cause extrapulmonaire. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise à rétablir une ventilation suffisante et à traiter la cause de l’hypoventilation. [1] Selon la situation, la ventilation peut être assistée par une ventilation non invasive en pression positive ou par une intubation endotrachéale avec ventilation mécanique. [1] Un apport d’oxygène est utilisé lorsqu’une hypoxie est présente. [2] Les éventuels déficits en potassium ou en chlore sont également corrigés. [1]

Dans une hypercapnie chronique, la diminution du dioxyde de carbone doit généralement être progressive. [1] Une correction trop rapide peut révéler brutalement la compensation par le bicarbonate et provoquer une alcalose post-hypercapnique. [1] L’augmentation rapide du pH qui en résulte dans le système nerveux central peut entraîner des convulsions et mettre en jeu le pronostic vital. [1]

Le bicarbonate de sodium est presque toujours contre-indiqué dans l’acidose respiratoire en raison du risque d’aggraver paradoxalement l’acidose dans le système nerveux central. [1] Une exception peut être envisagée par l’équipe médicale en présence d’un bronchospasme grave, mais le bicarbonate ne constitue pas un traitement de routine de l’acidose respiratoire. [1] Les traitements médicamenteux éventuels dépendent de la cause, par exemple des bronchodilatateurs dans certaines maladies obstructives ou la naloxone lors d’un surdosage en opioïdes. [2] Les stimulants respiratoires n’ont pas démontré leur efficacité pour traiter l’acidose respiratoire. [2]

Évolution et complications possibles

Une hypoventilation sévère et prolongée peut entraîner une altération de la conscience, des myoclonies et parfois des convulsions. [2] Une hypercapnie importante peut dilater les vaisseaux cérébraux, augmenter la pression à l’intérieur du crâne et provoquer un œdème papillaire. [2] Dans les formes chroniques, une altération de la coordination, une hypertension pulmonaire ou une insuffisance cardiaque peuvent aussi être observées. [2] L’évolution dépend donc largement de la cause, de la gravité de l’hypoventilation et de la possibilité de rétablir une ventilation adéquate. [1] [2]