Reflux laryngopharyngé : symptômes, diagnostic et principes des soins

Le reflux laryngopharyngé, ou RLP, correspond à la remontée de contenu gastrique au-delà de l’œsophage, jusque dans le pharynx et le larynx, où il peut irriter les voies aérodigestives supérieures. [1] Il peut se manifester par un enrouement, une toux chronique, un raclement de gorge répété, une sensation de boule dans la gorge ou des difficultés à avaler. [1] L’absence de brûlures d’estomac ou de régurgitations n’exclut pas ce diagnostic, mais ces symptômes de gorge ne suffisent pas non plus à l’établir. [1]

Quelle différence avec le reflux gastro-œsophagien ?

Le reflux gastro-œsophagien concerne principalement la remontée du contenu de l’estomac dans l’œsophage, tandis que le reflux laryngopharyngé désigne des manifestations atteignant surtout le larynx et le pharynx. [1] Les deux troubles peuvent se chevaucher, mais ils ne provoquent pas toujours les mêmes symptômes et pourraient relever de mécanismes en partie distincts. [1] Une irritation directe par l’acide ou la pepsine est envisagée, ainsi qu’un réflexe nerveux déclenché par un reflux dans l’œsophage et susceptible de favoriser la toux ou le raclement de gorge. [1]

Quels sont les signes possibles ?

L’enrouement et les autres modifications de la voix figurent parmi les manifestations fréquemment décrites. [1] Une toux persistante, un besoin fréquent de se racler la gorge, un mal de gorge intermittent, des sécrétions gênantes ou une sensation de corps étranger dans la gorge peuvent également survenir. [1] Certaines personnes rapportent une gêne à la déglutition, une toux après les repas ou en position allongée, voire des épisodes de gêne respiratoire ou d’étouffement. [1] Des brûlures derrière le sternum, une indigestion ou des régurgitations sont possibles, mais de nombreuses personnes présentant un reflux laryngopharyngé n’ont aucun de ces signes classiques de reflux gastro-œsophagien. [1]

Ces manifestations ne sont pas spécifiques du reflux laryngopharyngé. [1] Une infection, une allergie, une sinusite, une sollicitation excessive de la voix, une maladie du larynx ou de l’œsophage, un trouble de la déglutition et d’autres causes de toux chronique peuvent produire des symptômes proches. [1] Il n’est donc pas possible de conclure à un reflux sur la seule présence d’une toux, d’un enrouement ou d’une sensation de boule dans la gorge. [1]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’évaluation commence par l’histoire des symptômes, leur ancienneté, leurs circonstances d’apparition et la recherche d’autres causes possibles. [1] Un questionnaire de symptômes peut aider à en mesurer la sévérité et à suivre leur évolution, mais il ne remplace pas l’évaluation clinique. [1] Une laryngoscopie permet d’examiner le larynx et peut montrer un gonflement, une rougeur, un épaississement des tissus, des sécrétions ou certaines lésions compatibles avec une irritation. [1] Ces observations peuvent renforcer la suspicion de reflux, mais elles doivent être interprétées avec les symptômes et les autres diagnostics envisageables. [1]

Selon le contexte, l’évaluation peut comprendre une endoscopie de l’œsophage ou une mesure ambulatoire du reflux par pH-métrie, éventuellement associée à l’impédancemétrie. [1] La pH-impédancemétrie peut notamment différencier des épisodes de reflux acide, non acide ou gazeux et rechercher un lien temporel avec les symptômes. [1] La présence d’une inflammation de l’œsophage ne confirme pas à elle seule un reflux laryngopharyngé. [1] Le dosage de la pepsine salivaire a été étudié, mais son seuil diagnostique n’est pas standardisé. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est individualisée en fonction des symptômes, des résultats de l’évaluation et des autres maladies susceptibles de les expliquer. [1] Les mesures proposées peuvent comprendre des repas moins copieux, une alimentation prise lentement et l’absence de position allongée pendant les deux à trois heures suivant un repas. [1] Le tabac, l’alcool et certains aliments ou boissons peuvent aggraver les symptômes chez certaines personnes, notamment les aliments gras ou frits, le chocolat, la menthe, le café, les agrumes et les produits à base de tomate. [1] L’identification des facteurs réellement associés aux symptômes permet d’éviter des restrictions alimentaires inutiles et d’intégrer les changements au suivi médical. [1] Une prise en charge de la voix ou de la déglutition peut être utile lorsque l’enrouement, l’effort vocal ou les troubles de déglutition occupent une place importante. [1]

Des médicaments diminuant l’acidité, notamment les inhibiteurs de la pompe à protons, sont parfois employés dans la prise en charge du reflux laryngopharyngé. [1] Leur efficacité ne doit toutefois pas être considérée comme certaine chez toute personne présentant seulement des symptômes évocateurs. [3] Une revue systématique ancienne n’a pas démontré de supériorité des inhibiteurs de la pompe à protons sur un placebo dans les essais contrôlés portant sur un reflux laryngopharyngé suspecté, tout en soulignant d’importantes limites méthodologiques. [3] Les médicaments prokinétiques ont également été étudiés, mais une revue systématique a jugé les données trop limitées et trop exposées aux biais pour recommander leur utilisation. [2] Ces incertitudes justifient de réévaluer le diagnostic et les autres causes possibles lorsque les symptômes persistent plutôt que de modifier seul un traitement. [1] [2] [3]

Une intervention antireflux n’est pas un traitement de première intention des manifestations laryngopharyngées seulement suspectées. [1] Une évaluation chirurgicale peut être envisagée dans certaines situations réfractaires après échec de la prise en charge médicale, notamment lorsqu’un reflux important est objectivé et s’accompagne de régurgitations, d’aspiration ou de laryngospasmes. [1]

Évolution, suivi et prévention des récidives

L’évolution globale est décrite comme favorable, mais les symptômes et les anomalies visibles du larynx ne disparaissent pas nécessairement au même rythme. [1] Un suivi prolongé peut comporter une nouvelle visualisation du larynx ou une répétition des mesures du reflux lorsque les symptômes persistent ou que l’efficacité du traitement doit être vérifiée. [1] Une irritation persistante peut entretenir une toux chronique, des laryngites répétées, une altération de la voix et, plus rarement, des lésions cicatricielles ou un rétrécissement sous-glottique. [1] Une association avec le cancer du larynx a été évoquée, mais le lien demeure incertain et ne permet pas d’affirmer que le reflux en est la cause. [1] La prévention repose surtout sur le maintien des mesures alimentaires et comportementales qui réduisent effectivement les symptômes, l’arrêt du tabac, la limitation de l’alcool et l’évitement des sollicitations vocales excessives. [1]