Réflexe pupillaire : fonctionnement, examen et interprétation

Le réflexe pupillaire à la lumière est la modification automatique du diamètre des pupilles provoquée par un stimulus lumineux. [3] Lorsqu’une lumière éclaire un œil, la pupille de cet œil se resserre normalement, tandis que celle de l’autre œil se resserre également par une réponse dite consensuelle. [3] L’examen des pupilles étudie notamment leur taille, leur symétrie, leur forme et leurs mouvements en réponse à la lumière ou à la vision de près. [3] Une réponse inhabituelle peut orienter l’examen neurologique ou ophtalmologique, mais elle ne permet pas à elle seule d’identifier une maladie. [3]

Comment la lumière fait-elle réagir les pupilles ?

La pupille est l’ouverture centrale de l’iris et contribue à régler la quantité de lumière qui entre dans l’œil. [3] Son resserrement, appelé myosis, dépend principalement du système parasympathique et du muscle sphincter de l’iris. [3] Sa dilatation, appelée mydriase, fait intervenir le système sympathique et le muscle dilatateur de l’iris. [3] Pour le réflexe lumineux, le signal part de la rétine, chemine par le nerf optique jusqu’au mésencéphale, puis revient vers l’iris par des fibres du nerf oculomoteur. [3] Le signal provenant d’un œil atteint les deux côtés du tronc cérébral, ce qui explique que les deux pupilles se resserrent lorsqu’un seul œil est éclairé. [3]

Comment le réflexe pupillaire est-il examiné ?

L’examen clinique est réalisé dans une lumière suffisamment faible pour que l’iris et la pupille restent visibles. [3] La personne regarde au loin afin de limiter le resserrement des pupilles provoqué par la vision de près. [3] Chaque œil est éclairé séparément pour observer la réponse directe de la pupille éclairée et la réponse consensuelle de l’autre pupille. [3] Le test d’éclairement alterné compare rapidement la réaction produite lorsque la lumière passe d’un œil à l’autre. [3] Une dilatation paradoxale des deux pupilles lorsque la lumière est déplacée vers un œil peut révéler une transmission lumineuse plus faible par le nerf optique ou la rétine de ce côté. [3]

La pupillométrie enregistre de manière quantitative le diamètre des pupilles et la dynamique de leur réponse à une stimulation lumineuse. [3] Elle peut mesurer notamment l’amplitude, la latence et la vitesse de contraction, ainsi que la redilatation après l’éclairage. [3] La luminosité ambiante, la longueur d’onde de la lumière et le temps d’adaptation à l’obscurité ou à la lumière doivent être contrôlés pour obtenir des mesures reproductibles. [3]

Que peut signifier une réponse pupillaire anormale ?

Les anomalies recherchées comprennent une réponse diminuée ou absente à la lumière, une pupille anormalement étroite ou dilatée, une différence entre les deux pupilles et une modification de leur forme. [3] Elles peuvent avoir une origine locale dans l’œil ou être associées à une atteinte du système nerveux. [3] Si le nerf optique d’un œil est gravement atteint, l’éclairage de cet œil peut ne resserrer aucune des deux pupilles, alors que l’éclairage de l’œil sain provoque leur contraction. [3] Si la voie motrice du nerf oculomoteur est atteinte, la pupille concernée peut ne répondre ni directement ni consensuellement, tandis que l’autre pupille peut encore se contracter. [3] Ces schémas servent à orienter la localisation d’une atteinte, mais leur interprétation repose sur l’ensemble de l’examen clinique. [3]

Quelles distinctions et limites faut-il connaître ?

Le réflexe d’accommodation n’est pas identique au réflexe lumineux : regarder un objet proche entraîne simultanément une mise au point du cristallin, une convergence des yeux et un resserrement des pupilles. [3] Une personne peut conserver la réponse de près malgré une réponse à la lumière altérée, ou présenter la situation inverse. [3] Le réflexe ciliospinal correspond pour sa part à une dilatation rapide de la pupille du même côté après un stimulus douloureux ou surprenant appliqué notamment au cou, au haut du tronc ou au visage. [2] Ce réflexe de dilatation implique principalement les voies sympathiques et ne doit pas être confondu avec la contraction provoquée par la lumière. [2] [3] Le réflexe ciliospinal peut persister chez une personne dans le coma et n’est donc pas, à lui seul, un indicateur fiable du fonctionnement du tronc cérébral ou de la mort cérébrale. [2]

La taille des pupilles varie notamment avec l’âge et les conditions d’éclairage. [3] La réponse mesurée peut aussi être influencée par des médicaments, le stress et différentes maladies neurologiques ou générales. [3] Une observation faite à domicile, sans éclairage standardisé ni comparaison avec l’examen neurologique et visuel, ne suffit donc pas pour établir une cause. [3]

Réflexe pupillaire et traumatisme crânien

Chez une personne hospitalisée et surveillée après un traumatisme crânien, une nouvelle inégalité des pupilles fait partie des signes de détérioration neurologique imposant une réévaluation urgente. [1] Dans ce contexte, l’examen des pupilles est associé à l’évaluation de la conscience, des mouvements des membres, de la respiration et des autres paramètres cliniques. [1] Cette recommandation hospitalière ne définit pas à elle seule la conduite destinée au public devant une anomalie pupillaire découverte à domicile. [1]