Pycnodysostose : signes, diagnostic, prise en charge et suivi

La pycnodysostose est une maladie génétique osseuse rare, également appelée pyknodysostose liée à CTSK. [1] Elle associe principalement une petite taille avec des membres courts, des particularités du visage et du crâne, des extrémités des doigts raccourcies et des os anormalement denses mais plus fragiles. [1] Cette densité élevée ne protège donc pas contre les fractures, car le remodelage normal de l’os est perturbé. [1]

Quels sont les signes de la pycnodysostose ?

La petite taille apparaît habituellement dès l’enfance et touche surtout la longueur des membres par rapport au tronc. [1] Les mains et les pieds sont souvent courts, avec une brachydactylie et une acro-ostéolyse, terme désignant la résorption progressive de l’extrémité osseuse des dernières phalanges. [1] Les radiographies montrent habituellement une augmentation généralisée et progressive de la densité osseuse ainsi qu’un retard de fermeture des sutures du crâne. [1]

Les traits évocateurs comprennent notamment un nez à arête convexe, un recul de la partie moyenne du visage et une petite mâchoire dont l’angle est inhabituellement ouvert. [1] Ces particularités peuvent être visibles dès la petite enfance et devenir plus marquées avec l’âge. [1] Des anomalies dentaires sont possibles, comme un retard d’éruption, la persistance de dents de lait, des dents absentes, une mauvaise occlusion ou une fragilité de l’émail. [1] Les ongles peuvent également être aplatis, striés ou dysplasiques. [1]

La réduction du calibre des voies aériennes peut s’accompagner de stridor, de laryngomalacie ou d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil, parfois sévère chez l’enfant. [1] Une baisse légère de l’audition, un strabisme ou des troubles de la réfraction ont aussi été rapportés. [1] L’intelligence est généralement normale, bien que de légères difficultés psychomotrices soient décrites chez certaines personnes. [1]

Pourquoi les os sont-ils denses mais fragiles ?

Le gène CTSK code la cathepsine K, une enzyme utilisée par les ostéoclastes pour dégrader certaines protéines de la matrice osseuse au cours du remodelage. [1] Dans la pycnodysostose, la perte de fonction de cette enzyme réduit cette dégradation et conduit à l’accumulation d’un os très dense dont l’architecture reste vulnérable. [1] Les fractures peuvent survenir plus souvent et leur consolidation est parfois lente, avec un remodelage incomplet ou une absence de consolidation. [1] La densité de l’os et l’étroitesse de ses canaux peuvent aussi compliquer une fixation chirurgicale et augmenter le risque de fracture provoquée pendant l’intervention. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Il n’existe pas de critères diagnostiques formels établis, mais l’association des signes cliniques et des anomalies radiographiques peut être très évocatrice. [1] La combinaison d’une densification osseuse, d’une acro-ostéolyse et de la disparition de l’angle mandibulaire normal est considérée comme presque spécifique de la maladie. [1] Le diagnostic peut être établi à partir des caractéristiques cliniques et radiographiques et peut être confirmé par l’identification de deux variants pathogènes ou probablement pathogènes du gène CTSK. [1] La découverte de deux variants de signification incertaine, ou d’un seul variant pathogène associé à un variant incertain, ne confirme ni n’exclut à elle seule le diagnostic. [1]

La pycnodysostose doit être distinguée d’autres maladies responsables d’une ostéosclérose, notamment certaines formes d’ostéopétrose, ainsi que de la dysplasie cléidocrânienne et du syndrome de Hajdu-Cheney. [1] Cette distinction est importante car une greffe précoce de cellules souches hématopoïétiques peut être envisagée dans certaines ostéopétroses, alors qu’elle n’apporte pas de bénéfice dans la pycnodysostose. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Il n’existe pas de recommandations standardisées publiées couvrant l’ensemble du traitement et du suivi de la pycnodysostose. [1] La prise en charge repose donc sur une équipe multidisciplinaire et s’adapte aux manifestations présentes chez chaque personne. [1] Les fractures et la scoliose relèvent d’une prise en charge orthopédique spécialisée, avec immobilisation ou intervention chirurgicale selon la situation. [1] Aucun traitement médicamenteux efficace de la fragilité osseuse n’est actuellement établi dans cette synthèse clinique, et les bisphosphonates y sont indiqués comme contre-indiqués en raison du trouble de fonctionnement des ostéoclastes. [1]

Une évaluation de la croissance, de l’hormone de croissance et de l’IGF-1 est proposée précocement après le diagnostic. [1] En cas de déficit en hormone de croissance ou de petite taille, une consultation en endocrinologie permet de discuter l’éventualité d’un traitement par hormone de croissance. [1] Des adaptations du domicile, de l’école ou du poste de travail peuvent être utiles pour tenir compte de la petite taille et des limitations fonctionnelles. [1]

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil relève d’une prise en charge spécialisée, qui peut comprendre une ventilation non invasive. [1] Les anomalies du palais, du crâne ou des mâchoires peuvent nécessiter une prise en charge craniofaciale ou neurochirurgicale. [1] Une hygiène bucco-dentaire soigneuse, des consultations dentaires régulières et, si nécessaire, un suivi orthodontique visent à limiter les complications buccales. [1] La densité osseuse élevée expose notamment à un risque accru d’ostéomyélite après une extraction dentaire. [1]

Quel suivi est proposé ?

Après le diagnostic, la synthèse clinique consultée propose notamment une évaluation de la croissance, du squelette, de l’audition, du sommeil, de la dentition et de la vision. [1] Elle propose ensuite un examen physique annuel portant notamment sur la scoliose, les asymétries, la fréquence des fractures, le poids, la nutrition et les difficultés psychologiques. [1] Cette même source propose une polysomnographie tous les deux ans ainsi qu’une évaluation annuelle par un dentiste spécialisé et un ophtalmologiste. [1] Ces repères issus d’une synthèse étrangère doivent être individualisés, car aucun calendrier standardisé de surveillance n’est publié pour cette maladie. [1]

Quelles précautions prendre avant une opération ou pendant une grossesse ?

Avant toute intervention programmée sous anesthésie générale, le risque d’intubation difficile doit être anticipé avec un anesthésiste expérimenté. [1]

Pendant une grossesse, la présence d’un petit bassin peut conduire à envisager une césarienne, mais la décision doit reposer sur une évaluation individuelle par un obstétricien et un anesthésiste connaissant les dysplasies squelettiques. [1]

Comment la pycnodysostose se transmet-elle ?

La pycnodysostose se transmet selon un mode autosomique récessif : une personne atteinte possède deux variants pathogènes de CTSK, généralement un hérité de chaque parent. [1] Les personnes porteuses d’un seul variant pathogène sont habituellement asymptomatiques et ne risquent pas de développer la maladie. [1] Lorsque les deux parents sont porteurs, chaque grossesse comporte une probabilité de 25 % d’avoir un enfant atteint, de 50 % d’avoir un enfant porteur asymptomatique et de 25 % d’avoir un enfant ni atteint ni porteur. [1] Une consultation de génétique peut préciser le risque familial et discuter les tests des apparentés ainsi que les possibilités de diagnostic prénatal ou préimplantatoire lorsque les variants familiaux sont connus. [1]