Pseudohypoaldostéronisme : types, signes, diagnostic et principes de prise en charge

Le pseudohypoaldostéronisme désigne plusieurs maladies héréditaires rares qui perturbent la régulation du sodium, du potassium, de l'eau et de la pression artérielle. [1] Le type I correspond à une résistance aux effets de l'aldostérone, hormone qui participe normalement à la rétention du sodium et à l'élimination du potassium par les reins. [2] Le type II, également appelé syndrome de Gordon ou hypertension hyperkaliémique familiale, est une maladie différente caractérisée par un excès de potassium malgré une filtration rénale normale et fréquemment par une hypertension. [3] Ces différences sont importantes, car le type I tend à faire baisser le volume sanguin et la pression artérielle tandis que le type II est souvent associé à une pression artérielle élevée. [2] [3]

Que se passe-t-il dans le pseudohypoaldostéronisme de type I ?

Dans le type I, les tubules rénaux éliminent trop de sodium et d'eau tout en retenant trop de potassium. [2] Cette anomalie peut provoquer une diminution du volume sanguin, une pression artérielle basse, un manque de sodium dans le sang et un excès de potassium. [1] Contrairement à d'autres formes d'hypoaldostéronisme, le taux d'aldostérone est élevé dans le pseudohypoaldostéronisme de type I. [1]

Le type I comprend une forme autosomique récessive, généralement sévère et permanente, et une forme autosomique dominante, habituellement moins sévère. [1] Dans la forme récessive, des mutations diminuent l'activité des canaux épithéliaux du sodium, appelés ENaC, présents dans le rein mais aussi dans d'autres tissus. [1] Dans la forme dominante, la résistance aux minéralocorticoïdes résulte de mutations du récepteur minéralocorticoïde et touche principalement le rein. [1] La forme dominante peut s'atténuer en partie à mesure que l'enfant grandit. [1]

Quels signes peuvent être associés au type I ?

Les manifestations du type I peuvent être liées à la déshydratation, à la diminution du volume sanguin, à la pression artérielle basse ou aux anomalies du sodium et du potassium. [1] [2] La déshydratation peut s'accompagner de nausées et de vomissements. [2] Une fatigue, une faiblesse musculaire, des étourdissements ou un évanouissement peuvent également survenir. [2] La forme la moins sévère peut provoquer peu de manifestations en dehors de celles liées à une pression artérielle basse. [2]

Dans la forme récessive sévère, la perte de sodium ne se limite pas aux reins et peut également concerner la sueur ou d'autres organes. [2] La perte de sodium par la sueur peut être associée à une éruption faite de très petites papules rouges. [2] Certains enfants atteints de la forme sévère présentent aussi des complications ressemblant à celles de la mucoviscidose, notamment des infections respiratoires fréquentes. [1] [2]

En quoi le pseudohypoaldostéronisme de type II est-il différent ?

Le type II se caractérise avant tout par une hyperkaliémie, c'est-à-dire un taux excessif de potassium dans le sang, alors que la filtration rénale reste normale. [3] L'hypertension est fréquente, mais son absence n'exclut pas le diagnostic et la pression artérielle peut rester normale chez les personnes jeunes avant d'augmenter plus tard. [3] Les autres anomalies associées comprennent un excès de chlorure dans le sang, une acidose métabolique et un taux de rénine abaissé. [3] Le taux d'aldostérone est variable, mais il est relativement bas au regard de l'hyperkaliémie. [3] Une augmentation de l'élimination urinaire du calcium peut aussi être observée. [3]

Le type II est associé à des variants pathogènes des gènes CUL3, KLHL3, WNK1 ou WNK4, même si aucune anomalie de ces gènes n'est identifiée dans certaines familles rapportées. [3] La transmission est le plus souvent autosomique dominante, tandis que certaines formes liées à KLHL3 peuvent être autosomiques récessives. [3] L'intensité de l'hyperkaliémie, de l'acidose, de l'hypertension et des troubles de la croissance peut varier selon le gène en cause. [3]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

Pour le type I, l'évaluation associe la mesure de la pression artérielle à des analyses du sodium et du potassium dans le sang et les urines. [2] Le dosage de la rénine et de l'aldostérone aide à identifier l'association d'une rénine élevée et d'une aldostérone élevée. [1] [2] Le diagnostic de type I est particulièrement évoqué devant une diminution du volume sanguin, une hyperkaliémie, une hyponatrémie et des taux élevés de rénine et d'aldostérone, notamment chez un nourrisson ayant des antécédents familiaux. [1] Un test génétique peut confirmer le diagnostic de type I. [1]

Pour le type II, le diagnostic repose sur l'association d'une hyperkaliémie avec une filtration glomérulaire normale, souvent accompagnée d'hypertension, d'acidose métabolique, d'hyperchlorémie et d'une rénine abaissée. [3] L'identification d'un variant pathogène dans CUL3, KLHL3, WNK1 ou WNK4 peut également établir le diagnostic de type II. [3] Aucun ensemble formel de critères diagnostiques du type II n'était publié dans la synthèse GeneReviews disponible. [3] Une hyperkaliémie peut avoir d'autres causes, notamment une maladie rénale chronique, certains médicaments, un hypoaldostéronisme ou une insuffisance surrénalienne, ce qui impose d'interpréter les résultats dans leur contexte. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Dans le type I, le traitement décrit repose sur une alimentation riche en sodium afin d'aider à maintenir le volume sanguin et la pression artérielle tout en favorisant l'élimination du potassium. [1] Une fludrocortisone est parfois utilisée lorsque l'alimentation riche en sodium ne suffit pas. [1] Les documents disponibles ne permettent pas de présenter ici les précautions, contre-indications et modalités de surveillance de cette stratégie thérapeutique. [1]

Dans le type II, les diurétiques thiazidiques corrigent souvent les anomalies des électrolytes et de la pression artérielle. [3] Le contrôle de la pression artérielle vise à réduire les risques de maladie cardiovasculaire, d'atteinte rénale et d'accident vasculaire cérébral associés à une hypertension non traitée. [3] Chez une personne atteinte de type II qui n'est pas traitée, un apport excessif en aliments riches en sel ou en potassium peut aggraver respectivement l'hypertension ou l'hyperkaliémie. [3] Pendant une grossesse, certains antihypertenseurs, dont les diurétiques thiazidiques, ont été associés à des effets défavorables pour le fœtus, particulièrement au premier trimestre. [3]

Quel suivi est documenté pour le type II et la famille ?

Le suivi du type II comprend des mesures régulières de la pression artérielle et des électrolytes sanguins. [3] Sous diurétique thiazidique, cette surveillance suit les principes utilisés pour les autres personnes traitées par cette classe de médicaments. [3] Pendant la grossesse, les électrolytes et la pression artérielle doivent être surveillés régulièrement, avec adaptation du traitement antihypertenseur si nécessaire. [3] La source recommande qu'une femme atteinte de type II qui devient enceinte soit orientée vers une équipe obstétricale expérimentée dans les grossesses à haut risque. [3]

Les apparentés au premier degré d'une personne atteinte de type II peuvent être évalués par une mesure de la pression artérielle et du potassium sanguin. [3] Lorsque le variant pathogène familial est connu, un test génétique ciblé peut contribuer à identifier les apparentés atteints. [3] Une histoire familiale apparemment négative n'exclut pas le type II, car certaines personnes peuvent avoir une forme peu marquée et certains variants peuvent apparaître de novo. [3]