Hyperoxalurie primaire : types, signes, diagnostic, traitements et suivi

L’hyperoxalurie primaire désigne une famille de maladies génétiques rares dans lesquelles le foie produit trop d’oxalate. [3] Cet oxalate est éliminé principalement par les reins et peut former avec le calcium des cristaux responsables de calculs urinaires, de dépôts dans le tissu rénal appelés néphrocalcinose et d’une détérioration progressive de la fonction rénale. [3] Il existe trois types d’hyperoxalurie primaire, qui partagent ce mécanisme général mais diffèrent par le gène atteint, l’enzyme déficiente, la gravité habituelle et certaines possibilités de traitement. [3]

Quels sont les trois types d’hyperoxalurie primaire ?

Le type 1, ou PH1, est lié à deux variants pathogènes du gène AGXT, qui entraînent un déficit de l’enzyme hépatique AGT normalement chargée de transformer le glyoxylate en glycine. [1] [3] Lorsque l’activité de cette enzyme est réduite ou absente, davantage de glyoxylate est transformé en oxalate. [1] Le type 2, ou PH2, est dû à deux variants pathogènes du gène GRHPR et peut également provoquer des calculs récidivants, une néphrocalcinose et une insuffisance rénale avancée. [2] [3] Le type 3, ou PH3, est associé au gène HOGA1 et se manifeste souvent par des calculs récidivants dès l’enfance, tandis que l’évolution vers l’insuffisance rénale est habituellement moins fréquente que dans les autres types. [3] Ces trois maladies ne doivent pas être confondues avec les hyperoxaluries secondaires, dont les causes doivent être recherchées et écartées au cours du bilan. [3]

Quels signes peuvent révéler la maladie ?

Les manifestations les plus caractéristiques sont des calculs rénaux ou urinaires récidivants et une néphrocalcinose, c’est-à-dire une accumulation de cristaux d’oxalate de calcium dans le tissu des reins. [3] [1] [2] Les premiers signes surviennent souvent pendant l’enfance, mais une découverte à l’âge adulte reste possible. [3] [1] La répétition des calculs, les obstructions urinaires, les infections et les dépôts cristallins dans le rein peuvent progressivement altérer la fonction rénale. [1] [3] La gravité varie fortement entre les personnes, y compris au sein d’une même famille, et le génotype ne permet pas à lui seul de prévoir précisément l’évolution individuelle. [3]

Lorsque les reins n’éliminent plus suffisamment l’oxalate, sa concentration sanguine augmente et des cristaux peuvent se déposer dans d’autres organes : cette complication est appelée oxalose systémique. [3] [1] [2] Ces dépôts peuvent notamment atteindre les os, le cœur, la rétine et la peau. [3] [1] L’oxalose systémique correspond à un stade avancé potentiellement grave de la maladie. [3] [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Une hyperoxalurie primaire peut être recherchée devant des calculs récidivants apparus pendant l’enfance ou l’adolescence, une néphrocalcinose, une dégradation inexpliquée de la fonction rénale ou des antécédents familiaux de calculs ou de maladie rénale. [3] Le bilan biologique mesure notamment l’excrétion urinaire d’oxalate, tandis que le dosage de l’oxalate plasmatique devient particulièrement utile lorsque la fonction rénale est très diminuée. [3] [1] L’échographie rénale et, selon la situation, d’autres examens d’imagerie recherchent les calculs et la néphrocalcinose. [3] [1] La présence de calculs ou d’un taux élevé d’oxalate ne suffit toutefois pas à déterminer le type de maladie ni à exclure une autre cause d’hyperoxalurie. [3]

Le test génétique recherche des variants pathogènes dans AGXT, GRHPR ou HOGA1 afin de confirmer le diagnostic et de distinguer les trois types. [3] [1] [2] Cette distinction est importante, car elle contribue à orienter le choix du traitement et les discussions sur le pronostic. [3] Une biopsie du foie avec mesure de l’activité enzymatique est désormais rarement nécessaire et peut être réservée à certaines situations où la suspicion reste forte malgré un résultat génétique non concluant. [3] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise à diminuer la production ou la concentration urinaire d’oxalate, à empêcher la formation de cristaux et de calculs, et à préserver la fonction rénale. [3] [1] Elle doit être adaptée au type d’hyperoxalurie primaire, à la fonction rénale et à la réponse aux traitements. [3] Un apport hydrique important et des traitements qui limitent la cristallisation de l’oxalate de calcium, comme le citrate dans certaines situations, font partie des mesures de soutien décrites. [3] [2] Ces mesures réduisent le risque de cristallisation mais ne corrigent pas à elles seules l’anomalie génétique responsable. [3]

Dans le type 1, la pyridoxine, ou vitamine B6, peut réduire la production d’oxalate chez les personnes porteuses de certains variants d’AGXT sensibles à ce traitement. [1] [3] Des traitements par interférence ARN, dont le lumasiran et le nedosiran, ciblent des enzymes hépatiques afin de réduire la surproduction d’oxalate dans le type 1. [1] [3] Les résultats disponibles pour ces traitements portent largement sur la diminution de l’oxalate urinaire ou plasmatique, tandis que les données sur certains résultats rénaux à très long terme restent limitées. [3] Une insuffisance rénale avancée peut nécessiter une dialyse intensive et une transplantation rénale, parfois associée ou articulée avec une transplantation hépatique selon le type et la situation clinique. [1] [2] [3]

Quelles situations nécessitent une prise en charge urgente ?

Une obstruction urinaire aiguë confirmée, surtout lorsqu’elle est associée à une infection ou à un sepsis, nécessite une intervention en urgence avant le traitement définitif du calcul. [3] Une colique néphrétique sévère qui résiste au traitement ou une aggravation rapide de la fonction rénale impose également une prise en charge urgente. [3] La décompression urgente des voies urinaires peut être réalisée par une sonde urétérale ou une néphrostomie, le choix dépendant du contexte clinique, de l’anatomie et des ressources disponibles. [3]

Suivi, prévention et dépistage familial

Le suivi est prolongé et comprend des contrôles réguliers de la fonction rénale, des urines, de l’excrétion d’oxalate et de la charge en calculs ou en néphrocalcinose à l’imagerie. [1] [2] En cas d’insuffisance rénale avancée, la surveillance recherche aussi les manifestations d’oxalose touchant notamment les os, le cœur, les yeux, la peau ou le sang. [1] [2] [3] La fréquence des examens dépend du type de maladie, de la fonction rénale, des calculs présents et des traitements reçus. [1] [3]

La déshydratation doit être évitée, car elle concentre les urines et favorise la cristallisation. [1] [2] [3] Les sources consacrées aux types 1 et 2 déconseillent les excès de vitamine C ainsi que les consommations importantes d’aliments très riches en oxalate, comme la rhubarbe, le chocolat ou la carambole. [1] [2] Une restriction alimentaire stricte de tous les aliments contenant de l’oxalate n’est cependant pas recommandée par la revue clinique disponible, en raison de son effet variable et de son retentissement possible sur la qualité de vie. [3] Dans le type 1, les fortes doses d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et les autres médicaments susceptibles d’altérer la fonction rénale font partie des circonstances à éviter. [1]

Les trois types sont des maladies autosomiques récessives, ce qui signifie que la personne atteinte a reçu un variant pathogène de chacun de ses parents. [3] [1] [2] Lorsqu’un cas est confirmé, le dépistage des frères, sœurs et autres proches à risque peut permettre d’identifier une personne atteinte avant l’apparition de symptômes importants. [1] [2] [3] Une consultation de génétique peut expliquer le mode de transmission, organiser les tests familiaux et présenter les possibilités de diagnostic prénatal ou préimplantatoire lorsque les variants familiaux sont connus. [1] [2] Pour une femme atteinte de PH1, une grossesse justifie un suivi rapproché par un obstétricien et un néphrologue pendant la grossesse et après l’accouchement. [1]