Priapisme : signes, urgence, causes et prise en charge

Le priapisme est une érection anormalement prolongée qui persiste sans désir ni stimulation sexuelle appropriée. [1] [2] Une érection non désirée qui dure quatre heures ou davantage est généralement considérée comme un priapisme. [2] La douleur est fréquente dans la forme ischémique, mais elle peut être absente dans la forme non ischémique. [1] Le priapisme nécessite une évaluation rapide, car la forme ischémique peut endommager les tissus du pénis et compromettre durablement la fonction érectile. [1]

Quand faut-il aller aux urgences ?

Toute suspicion de priapisme doit conduire à une évaluation médicale immédiate dans un service d’urgence, sans attendre que l’érection disparaisse spontanément. [1] L’urgence est particulièrement importante lorsque l’érection est douloureuse, complètement rigide ou présente depuis quatre heures ou plus. [1] [2] Un priapisme chez un enfant, un traumatisme récent, de la fièvre, des sueurs nocturnes, une faiblesse des jambes ou des troubles sensitifs du périnée sont également des signes particulièrement préoccupants. [1] L’absence de douleur ne permet pas de conclure soi-même que la situation est sans danger, car la distinction entre les formes repose sur une évaluation clinique et parfois sur des examens. [1]

Quelles sont les principales formes de priapisme ?

Le priapisme ischémique, aussi appelé priapisme à bas débit, est la forme la plus fréquente. [1] [2] Dans cette forme, le sang reste piégé dans les corps caverneux en raison d’un drainage veineux insuffisant. [1] Le pénis est typiquement très rigide et douloureux, tandis que le gland et le corps spongieux peuvent être relativement épargnés. [1] Après quatre heures, l’ischémie peut provoquer une douleur sévère et exposer à une fibrose des corps caverneux, à une dysfonction érectile, voire à une nécrose dans les formes prolongées. [1]

Le priapisme non ischémique, ou à haut débit, correspond à un afflux artériel non régulé, souvent lié à une fistule apparue après un traumatisme. [1] Il est généralement indolore et le pénis peut n’être que partiellement rigide. [1] Cette forme ne provoque pas la même nécrose ischémique, mais des troubles ultérieurs de l’érection peuvent néanmoins survenir. [1] Le priapisme récidivant associe des épisodes répétés de priapisme ischémique séparés par des périodes pendant lesquelles le pénis redevient flaccide. [1] Même si certains épisodes récidivants cessent spontanément, ils peuvent évoluer vers un épisode ischémique prolongé nécessitant une intervention immédiate. [3]

Quelles peuvent être les causes ?

Chez l’adulte, les traitements de la dysfonction érectile, notamment certaines injections intracaverneuses, figurent parmi les causes fréquentes. [1] D’autres médicaments, dont certains antipsychotiques, antidépresseurs, antihypertenseurs ou anticoagulants, peuvent être associés à un priapisme. [1] [2] La cocaïne, les amphétamines et d’autres substances peuvent également être en cause. [1] Un traitement ou une substance suspectée ne doit pas être arrêté ou modifié de sa propre initiative, mais son nom et les circonstances de sa prise doivent être signalés à l’équipe médicale. [1]

Chez l’enfant, les maladies du sang, en particulier la drépanocytose et plus rarement la leucémie, font partie des causes fréquentes. [1] La drépanocytose, la thalassémie, la leucémie et le lymphome peuvent aussi être recherchés chez l’adulte selon le contexte. [1] Un traumatisme du pénis ou du périnée oriente plutôt vers un priapisme non ischémique à haut débit. [1] Des infections, certaines maladies neurologiques, des tumeurs ou une obstruction veineuse pelvienne font partie des causes moins fréquentes. [1] Dans certains cas, aucune cause précise n’est retrouvée et le priapisme peut être qualifié d’idiopathique. [1]

Comment le priapisme est-il évalué ?

Le bilan et le traitement sont menés simultanément afin de ne pas retarder la prise en charge d’une éventuelle forme ischémique. [1] Le médecin précise la durée de l’érection, son caractère douloureux ou non, le degré de rigidité et l’existence d’un traumatisme récent ou ancien. [1] Il recherche aussi des épisodes antérieurs, les médicaments pris, les traitements de la dysfonction érectile, l’usage de substances et les maladies du sang connues dans la famille ou chez le patient. [1] [3] L’examen génital apprécie notamment la rigidité et la sensibilité des corps caverneux ainsi que l’atteinte éventuelle du gland et du corps spongieux. [1] L’examen recherche également des signes de traumatisme, d’infection, d’inflammation ou, dans les formes très évoluées, de gangrène. [1]

Lorsque la cause n’est pas évidente, des analyses peuvent rechercher une anomalie sanguine, une infection urinaire ou une exposition à certaines substances. [1] Une analyse du sang prélevé dans les corps caverneux peut aider à distinguer un sang pauvre en oxygène, caractéristique d’une forme ischémique, d’un sang artériel mieux oxygéné. [2] L’échographie Doppler pénienne montre généralement peu ou pas de circulation caverneuse dans le priapisme ischémique et un débit normal ou élevé dans le priapisme non ischémique. [1] Elle peut aussi mettre en évidence une fistule artérielle ou un pseudo-anévrisme après un traumatisme. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend du type de priapisme et de sa durée, ce qui rend l’autodiagnostic et l’autotraitement inadaptés. [1] Le priapisme ischémique doit être traité immédiatement afin d’évacuer le sang stagnant, de soulager la douleur et de préserver autant que possible la fonction érectile. [1] [2] Après une anesthésie locale, la prise en charge repose habituellement sur l’aspiration du sang des corps caverneux, souvent associée à une irrigation et à l’injection intracaverneuse d’un médicament alpha-agoniste. [1] Ces gestes et injections sont réalisés dans un cadre médical en raison de leurs risques et de la surveillance nécessaire. [2] Si le traitement initial échoue, une intervention chirurgicale destinée à rétablir le drainage peut être nécessaire. [1]

Dans les formes ischémiques très prolongées ou réfractaires, les lésions des tissus érectiles peuvent être irréversibles malgré le traitement. [1] [2] Une prothèse pénienne peut alors être discutée lorsque les autres traitements sont inefficaces et que la récupération d’une fonction érectile naturelle est très improbable. [1] [2] Le priapisme non ischémique peut relever d’une surveillance spécialisée, puis d’une embolisation sélective ou d’une chirurgie s’il ne se résout pas. [1] Lorsqu’une maladie associée est identifiée, sa prise en charge s’ajoute au traitement du priapisme lui-même. [1]

Quel suivi après un épisode ou en cas de récidives ?

La durée d’un priapisme ischémique avant traitement est un élément majeur du pronostic de la fonction érectile. [2] Après l’épisode, le suivi peut donc porter sur la récupération des érections, la recherche de la cause et le risque de récidive. [1] [2] [3] Toute nouvelle érection anormalement prolongée doit conduire à une nouvelle évaluation urgente, même si des épisodes antérieurs se sont arrêtés spontanément. [3] En cas d’épisodes répétés, une prise en charge spécialisée vise à identifier une drépanocytose ou une autre cause et à prévenir l’évolution vers un priapisme ischémique prolongé. [3] Plusieurs stratégies préventives hormonales, hématologiques ou agissant sur le tonus des corps caverneux ont été étudiées, mais leur choix dépend de la cause, de l’âge, du projet de fertilité et des effets indésirables possibles. [3] Les traitements hormonaux peuvent notamment affecter la production de spermatozoïdes, la maturation sexuelle ou la libido, ce qui impose une décision médicale individualisée. [3] Il n’existe pas de stratégie préventive unique clairement établie pour toutes les formes de priapisme récidivant. [3]