Porphyrie érythropoïétique : focus sur la forme congénitale

L’expression « porphyrie érythropoïétique » ne désigne pas nécessairement une seule maladie : une classification distingue notamment la porphyrie érythropoïétique congénitale et la protoporphyrie érythropoïétique. [1] La présente fiche porte sur la porphyrie érythropoïétique congénitale, aussi appelée maladie de Günther, car il s’agit de la seule forme décrite en détail dans les documents cliniques disponibles. [2] Cette maladie génétique se manifeste le plus souvent dès la naissance ou la petite enfance par une très forte sensibilité de la peau à la lumière, avec des cloques et une fragilité cutanée sur les zones exposées. [2] Sa gravité est très variable, depuis des formes présentes avant la naissance jusqu’à des formes légères ne devenant visibles qu’à l’âge adulte. [2]

Quels sont les signes de la forme congénitale ?

Une coloration rose à rouge foncé des urines, parfois remarquée sur les couches d’un nourrisson, constitue souvent la première manifestation. [2] La lumière provoque surtout des vésicules, des cloques et une fragilité de la peau sur les parties découvertes. [2] Ces lésions peuvent se rompre, s’infecter et cicatriser en laissant des déformations des doigts, des orteils ou de certaines parties du visage. [2] Un épaississement de la peau, des zones plus claires ou plus foncées et une pilosité accrue du visage ou des extrémités peuvent également apparaître. [2] La sensibilité concerne la lumière visible et, dans une moindre mesure, les ultraviolets de grande longueur d’onde ; une exposition peut donc survenir derrière une vitre ou sous certaines lumières artificielles. [2]

Une anémie hémolytique, due à une destruction accrue des globules rouges, est fréquente et peut être légère ou sévère. [2] Dans les formes sévères, des transfusions répétées peuvent être nécessaires. [2] Une augmentation du volume de la rate peut accompagner l’hémolyse et aggraver les anomalies des cellules sanguines, avec notamment un risque de saignement lorsque les plaquettes diminuent. [2] L’accumulation de porphyrines peut aussi entraîner une coloration brun rougeâtre des dents, appelée érythrodontie. [2] Elle peut également provoquer des ulcères et des cicatrices de la cornée, susceptibles d’altérer gravement la vision. [2] Une perte de substance osseuse et une expansion de la moelle osseuse font partie des autres atteintes possibles. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les signes cutanés ou la couleur des urines peuvent faire évoquer la maladie, mais ils ne suffisent pas à eux seuls pour confirmer le diagnostic. [2] Le diagnostic biologique repose sur une augmentation marquée de formes particulières de porphyrines, notamment les isomères I de l’uroporphyrine et de la coproporphyrine, recherchés dans les urines ou les globules rouges. [2] Une analyse génétique recherche le plus souvent deux variants pathogènes du gène UROS, un sur chaque copie du gène. [2] Plus rarement, la maladie est associée à un variant pathogène du gène GATA1 situé sur le chromosome X. [2] Un variant génétique de signification incertaine ne permet pas, à lui seul, de confirmer ou d’exclure la maladie. [2] Le profil biochimique est également important pour distinguer cette maladie d’autres porphyries ou d’affections provoquant des cloques et une fragilité cutanée. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prévention des lésions repose avant tout sur une protection stricte contre le soleil et les sources lumineuses auxquelles la personne est sensible. [2] Les moyens décrits comprennent des vêtements couvrants, des gants, un chapeau à large bord et des lunettes enveloppantes. [2] Des films protecteurs sur les vitres et des écrans filtrants pour certaines lampes peuvent réduire l’exposition à domicile, en voiture, à l’école ou au travail. [2] Les écrans opaques contenant de l’oxyde de zinc ou du dioxyde de titane sont cités comme protection complémentaire, mais ils ne remplacent pas l’évitement strict de la lumière. [2] Les cloques ouvertes nécessitent des soins de plaie afin de prévenir l’infection et ses complications osseuses. [2] Certaines déformations cutanées ou atteintes des paupières peuvent conduire à envisager une chirurgie réparatrice. [2]

Des transfusions peuvent être utilisées lorsque l’hémolyse est importante, mais leur répétition expose notamment à une surcharge en fer qui doit être surveillée. [2] La greffe de moelle osseuse est présentée comme l’option curative de la porphyrie érythropoïétique congénitale et peut être envisagée chez les enfants ayant des atteintes cutanées et hématologiques sévères. [2] Les données sur l’évolution à long terme après cette greffe restent toutefois limitées dans la synthèse disponible. [2] Les stratégies visant à provoquer une carence en fer par chélation ou saignées sont décrites comme expérimentales et ne reposent que sur l’amélioration observée chez quelques personnes. [2] D’autres approches pharmacologiques étudiées chez l’animal n’ont pas encore été évaluées chez l’être humain. [2]

Quel suivi est décrit ?

Après le diagnostic, l’évaluation peut porter sur l’hémolyse, les réserves en fer, le foie, la vitamine D, les os, la peau, les yeux et les dents. [2] La synthèse recommande une surveillance semestrielle des paramètres hématologiques comprenant notamment les réticulocytes, la bilirubine et le bilan du fer. [2] Une surveillance plus rapprochée est indiquée chez les personnes transfusées, notamment pour rechercher une surcharge en fer. [2] La fonction du foie et le taux sanguin de vitamine D doivent aussi être contrôlés périodiquement selon cette synthèse. [2] L’évitement du soleil favorise en effet une insuffisance en vitamine D, ce qui explique sa place dans le suivi. [2] En cas de dysfonctionnement du foie, la synthèse recommande d’éviter les médicaments susceptibles de provoquer une cholestase, sans justifier un arrêt autonome d’un traitement prescrit. [2]

Comment la maladie se transmet-elle dans une famille ?

La forme liée au gène UROS se transmet le plus souvent sur un mode autosomique récessif, ce qui signifie que la personne atteinte possède un variant pathogène sur chacune des deux copies du gène. [2] Lorsque les deux parents sont porteurs d’un variant pathogène d’UROS, chaque grossesse comporte une probabilité de 25 % d’enfant atteint, de 50 % d’enfant porteur asymptomatique et de 25 % d’enfant ni atteint ni porteur. [2] La forme rare associée à GATA1 se transmet selon un mode lié au chromosome X, avec des conséquences différentes selon le sexe et le statut génétique des membres de la famille. [2] Les sœurs et frères à risque peuvent être évalués dès la période néonatale ou la petite enfance afin de mettre précocement en place la protection lumineuse et la surveillance de l’anémie hémolytique. [2] Lorsque les variants familiaux sont connus, un test des apparentés à risque ainsi qu’un diagnostic prénatal ou préimplantatoire sont possibles. [2]