Pneumopéricarde : définition, causes documentées, diagnostic et prise en charge

Le pneumopéricarde correspond à la présence d’air dans le sac péricardique, l’enveloppe qui entoure le cœur. [2] Il ne doit pas être confondu avec le pneumomédiastin, qui désigne la présence d’air dans le médiastin, c’est-à-dire la région centrale du thorax située entre les poumons. [2] Un pneumopéricarde peut rester sans retentissement compressif, mais sa forme dite sous tension peut rapidement perturber la circulation sanguine et nécessite alors une décompression urgente. [2]

Comment de l’air peut-il atteindre le péricarde ?

L’un des mécanismes décrits commence par la rupture d’alvéoles pulmonaires sous l’effet d’une différence de pression importante entre les alvéoles et les tissus pulmonaires voisins. [2] L’air peut alors cheminer le long des structures entourant les bronches et les vaisseaux vers le médiastin, puis atteindre le péricarde. [2] Dans les cas associés à la COVID-19 examinés par une revue scientifique, ces fuites d’air ont été observées spontanément ou après un barotraumatisme lié à la ventilation mécanique. [2] Une ventilation utilisant une pression expiratoire positive élevée a notamment été proposée comme facteur favorisant, sans expliquer les pneumopéricardes apparus chez des personnes qui n’étaient pas ventilées. [2]

Un pneumopéricarde peut aussi accompagner une communication anormale entre l’œsophage et l’oreillette gauche, appelée fistule atrio-œsophagienne. [1] Cette fistule est une complication rare mais potentiellement mortelle décrite après une ablation par radiofréquence destinée à traiter une fibrillation atriale. [1] Elle est liée à la proximité anatomique entre l’œsophage et l’oreillette gauche, qui expose la paroi œsophagienne à une lésion thermique pendant l’intervention. [1]

Quels signes peuvent conduire à sa découverte ?

Dans les publications consacrées à la COVID-19, les présentations cliniques du pneumopéricarde et du pneumomédiastin étaient variées, alors que leurs anomalies radiologiques étaient plus homogènes. [2] Chez une personne atteinte de COVID-19 dont l’état se dégrade sans explication, l’imagerie est considérée comme essentielle pour rechercher un pneumopéricarde, un pneumomédiastin ou une autre complication. [2] Dans le cas publié d’une fistule atrio-œsophagienne, une douleur thoracique augmentée par l’inspiration et une oppression sont apparues environ trois semaines après l’ablation, mais cette observation isolée ne permet pas de définir les symptômes de tous les pneumopéricardes. [1] Les auteurs de ce cas indiquent que les symptômes d’une fistule atrio-œsophagienne sont souvent peu spécifiques et peuvent apparaître entre 2 et 42 jours après l’ablation. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’imagerie thoracique, qui permet de repérer l’air autour du cœur et de rechercher des anomalies associées. [2] [1] Dans le contexte de la COVID-19, la radiographie thoracique est souvent l’examen initial en raison de sa disponibilité, notamment chez les patients en réanimation. [2] Une mauvaise inspiration ou un positionnement imparfait peut toutefois limiter l’interprétation de la radiographie. [2] Le scanner thoracique peut détecter la fuite d’air, préciser son trajet et rechercher d’autres complications présentes en même temps. [2] [1]

Lorsqu’une fistule atrio-œsophagienne est suspectée après une ablation, le scanner recherche notamment de l’air dans le médiastin ou le péricarde sur le trajet entre l’œsophage et l’oreillette gauche. [1] Un tissu inflammatoire situé entre l’œsophage et le cœur constitue un autre élément radiologique à rechercher dans ce contexte. [1] Les auteurs recommandent de répéter le scanner lorsque la suspicion clinique de fistule reste forte malgré un premier examen négatif. [1] Ils recommandent également d’éviter les gestes endoscopiques en cas de suspicion de fistule atrio-œsophagienne, en raison du risque d’embolie gazeuse. [1]

Quelle prise en charge peut être proposée ?

La prise en charge dépend du retentissement du pneumopéricarde, de sa persistance et de la maladie qui l’a provoqué. [2] [1] Dans la revue des cas associés à la COVID-19, les pneumopéricardes sans symptôme compressif pouvaient faire l’objet d’une prise en charge conservatrice accompagnée d’une surveillance rapprochée. [2] Cette revue souligne néanmoins qu’aucune recommandation clinique spécifique n’était alors établie pour le pneumopéricarde associé à la COVID-19 et que les décisions devaient être individualisées. [2]

Un pneumopéricarde sous tension peut provoquer une détérioration hémodynamique rapide, c’est-à-dire compromettre la circulation du sang. [2] Cette forme nécessite une décompression urgente, notamment par aspiration péricardique, avec parfois la mise en place d’un drain lorsque l’air persiste ou réapparaît. [2]

Lorsqu’une fistule atrio-œsophagienne est responsable du pneumopéricarde, le traitement vise la fistule elle-même et peut nécessiter une prise en charge chirurgicale. [1] Dans le cas rapporté, la patiente a bénéficié d’un drainage péricardique et d’une chirurgie de l’œsophage, avec une évolution favorable. [1]

Quelles sont les limites des données disponibles ?

Les données chiffrées de la revue sur la COVID-19 proviennent principalement de cas publiés et de petites séries, avec des estimations très variables selon les études. [2] Elles ne permettent donc pas d’estimer de manière fiable la fréquence ou le pronostic du pneumopéricarde toutes causes confondues. [2] De même, l’évolution favorable d’un cas de fistule atrio-œsophagienne ne permet pas de prévoir l’évolution d’une autre personne présentant cette complication. [1]