Plaque d’athérosclérose : formation, risques, diagnostic et prise en charge

Une plaque d’athérosclérose, aussi appelée plaque d’athérome, est un dépôt qui se forme progressivement le long de la paroi interne d’une artère. [1] Elle contient principalement des lipides, des cellules immunitaires impliquées dans l’inflammation et des cellules de la paroi vasculaire. [1] La présence de ces plaques définit l’athérosclérose, tandis que leur épaississement, leur érosion ou leur rupture peut perturber brutalement ou progressivement la circulation sanguine. [1] La formation d’une plaque est généralement silencieuse, si bien que sa découverte peut être tardive ou survenir lors de l’évaluation de symptômes liés à une artère déjà rétrécie. [1]

Comment une plaque d’athérome se forme-t-elle ?

La formation commence lorsque des particules LDL transportant le cholestérol s’accumulent dans la paroi d’artères de moyen ou de gros calibre. [1] Cette accumulation se produit préférentiellement aux embranchements et aux bifurcations, où le flux sanguin est plus turbulent. [1] Les premières lésions visibles sont des stries lipidiques, c’est-à-dire des dépôts de lipides légèrement surélevés sur la surface interne de l’artère. [1] Les LDL accumulées subissent ensuite différentes modifications chimiques qui entretiennent une inflammation locale et attirent notamment des macrophages, des cellules immunitaires chargées d’absorber des débris. [1] Lorsque ces macrophages se chargent excessivement en lipides puis meurent sans être correctement éliminés, leurs débris s’accumulent au cœur de la plaque et contribuent à son grossissement. [1]

Des cellules musculaires lisses de la paroi artérielle migrent également dans la plaque et produisent du collagène. [1] Ce collagène participe à la formation d’une chape fibreuse qui recouvre le contenu de la plaque et contribue à sa stabilité. [1] Au cours de leur développement, certaines plaques acquièrent aussi des calcifications susceptibles d’influencer leur stabilité, la rigidité de l’artère, la formation d’un caillot et l’efficacité de traitements endovasculaires comme les stents. [1]

Pourquoi une plaque peut-elle devenir dangereuse ?

Une plaque qui s’épaissit peut réduire progressivement le calibre de l’artère et gêner l’arrivée du sang vers les tissus. [1] Les territoires fréquemment concernés comprennent les artères coronaires autour du cœur, les carotides au niveau du cou et les artères des membres inférieurs. [1] Selon l’artère atteinte, l’obstruction progressive peut notamment se manifester par une douleur thoracique d’angor, un essoufflement, des douleurs ou des crampes des membres inférieurs à l’effort, des vertiges ou une instabilité à la marche. [1]

Une autre complication survient lorsque la chape fibreuse s’affine, se fissure ou se rompt, ou lorsque la surface de la plaque s’érode. [1] Des plaquettes peuvent alors s’agréger au contact du contenu de la plaque et former un thrombus, c’est-à-dire un caillot susceptible de ralentir puis de bloquer le passage du sang. [1] L’interruption de la circulation provoque une ischémie, soit une diminution de l’apport de sang et d’oxygène à l’organe concerné. [1] Elle peut être transitoire lors d’un accident ischémique transitoire ou provoquer notamment un infarctus du myocarde lorsqu’une artère coronaire est touchée et un accident vasculaire cérébral lorsque l’atteinte concerne la circulation cérébrale. [1]

Quels facteurs favorisent l’athérosclérose ?

L’athérosclérose se développe avec l’âge et est favorisée par l’association de comportements défavorables à la santé cardiovasculaire et de facteurs de risque médicaux. [1] Les facteurs modifiables décrits comprennent un LDL-cholestérol élevé, un HDL-cholestérol bas, le tabagisme, l’hypertension artérielle, le diabète, le surpoids et la sédentarité. [1] Le stress, une alimentation trop riche et la consommation d’alcool font également partie des facteurs recensés. [1] D’autres facteurs ne sont pas modifiables, notamment le vieillissement, le sexe masculin et certaines particularités génétiques. [1] Une hypercholestérolémie ne signifie pas à elle seule qu’une plaque est présente, mais elle constitue un facteur de risque important d’athérosclérose. [1]

Comment les plaques sont-elles recherchées et évaluées ?

Comme la formation des plaques est souvent asymptomatique, la recherche d’une athérosclérose intervient fréquemment après l’apparition d’une gêne fonctionnelle. [1] L’évaluation associe un interrogatoire sur les symptômes et les antécédents personnels ou familiaux, un examen clinique et un bilan biologique pouvant inclure le dosage des lipides. [1] L’échographie-Doppler des artères et l’artériographie peuvent montrer les plaques, évaluer leur épaisseur et mesurer le degré d’obstruction de la circulation. [1]

Les techniques utilisées en routine renseignent surtout sur la taille et l’encombrement de la plaque, mais elles ne décrivent pas toute sa diversité moléculaire. [1] Elles ne permettent donc pas actuellement de distinguer avec certitude une plaque stable d’une plaque très inflammatoire présentant un risque élevé de rupture. [1] Les plaques sont en effet hétérogènes, et certaines peuvent entraîner une thrombose par érosion superficielle sans rupture classique de leur chape. [1]

Quels sont les principes de prévention et de traitement ?

La prise en charge dépend du contexte clinique, des facteurs de risque cardiovasculaire et de l’existence éventuelle de symptômes ou d’une complication antérieure. [1] Avant tout événement cardiovasculaire, la prévention primaire cherche à empêcher l’apparition de symptômes et de complications. [1] Après une première manifestation ou complication, la prévention secondaire vise à diminuer le risque d’un nouvel événement. [1] Dans les deux situations, la prise en charge comprend une réduction durable des facteurs de risque modifiables grâce à une meilleure hygiène de vie. [1]

Des médicaments destinés à traiter l’hypercholestérolémie peuvent être prescrits seuls ou en association, notamment les statines, les fibrates, l’ézétimibe, la cholestyramine ou les inhibiteurs de PCSK9. [1] En prévention primaire, un traitement médicamenteux peut être proposé après l’échec des premières mesures ou d’emblée lorsque le risque de complication est élevé. [1] Après un premier accident ischémique, la source décrit la prescription d’une statine comme une mesure systématique de prévention de la récidive. [1] Lorsqu’une plaque épaisse rétrécit une artère coronaire, une angioplastie peut être envisagée pour dilater la zone à l’aide d’un ballonnet. [1] Un stent peut alors être laissé en place afin de maintenir une ouverture suffisante de l’artère. [1] Le choix entre prévention, médicaments et intervention ne dépend donc pas de la seule présence d’une plaque, mais de son retentissement et du contexte cardiovasculaire global. [1]