Placenta prævia : signes, diagnostic et prise en charge

Le placenta prævia est une complication de la grossesse dans laquelle le placenta s'implante dans la partie basse de l'utérus et recouvre l'ouverture du col. [2] Il peut ne provoquer aucun symptôme ou entraîner, surtout pendant la seconde moitié de la grossesse, un saignement vaginal soudain, indolore et parfois abondant. [1] [2] Tout saignement vaginal pendant la grossesse impose de contacter immédiatement un médecin, car la vie de la femme enceinte et celle du bébé peuvent être menacées. [1]

Où se situe le placenta prævia ?

Le placenta est un organe qui se développe dans l'utérus pendant la grossesse et apporte au fœtus de l'oxygène et des nutriments par l'intermédiaire du cordon ombilical. [1] Il se trouve normalement dans la partie supérieure de l'utérus, tandis qu'un placenta prævia est placé devant l'ouverture du col, qui constitue l'entrée du canal de naissance. [1] [2] Un placenta bas inséré se situe près de l'ouverture du col sans nécessairement la recouvrir et ne doit donc pas être assimilé automatiquement à un placenta prævia. [2]

Lorsqu'une position basse est observée au deuxième trimestre, elle n'est pas toujours définitive : plus de 90 % des situations décrites comme placenta prævia à ce stade se résolvent avant l'accouchement. [2] Si le placenta continue de recouvrir le col à l'approche de la naissance, le passage du bébé par le col peut déchirer le placenta et provoquer une hémorragie sévère. [1] [2]

Quels sont les signes possibles ?

Le signe caractéristique est un saignement vaginal rouge vif, d'apparition soudaine et généralement sans douleur, qui survient le plus souvent après 20 semaines de grossesse. [1] [2] Le saignement peut être peu abondant au début, s'arrêter ou devenir profus. [2] Certaines femmes présentent également des contractions. [2] L'absence de saignement n'exclut cependant pas un placenta prævia, qui peut être découvert lors de l'échographie habituelle du deuxième trimestre. [2]

En cas de saignement vaginal pendant la grossesse, même s'il est indolore, contactez immédiatement un médecin. [1] Un saignement abondant ou persistant, une baisse excessive de la pression artérielle de la mère ou une anomalie du rythme cardiaque du fœtus peuvent conduire à un accouchement immédiat par césarienne. [2]

Quels facteurs augmentent le risque ?

Le risque de placenta prævia est plus élevé après plusieurs grossesses ou une précédente césarienne. [2] Il augmente également en cas de grossesse multiple, de tabagisme, d'âge maternel plus avancé ou d'anomalie structurelle de l'utérus telle qu'un fibrome. [2] Des interventions antérieures sur l'utérus, notamment une myomectomie ou plusieurs dilatations et curetages, font aussi partie des facteurs associés. [2] Ces facteurs augmentent la probabilité d'un placenta prævia, mais le diagnostic repose sur l'imagerie et non sur leur seule présence. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le placenta prævia est recherché lorsqu'un saignement vaginal apparaît au deuxième ou au troisième trimestre, mais il peut aussi être découvert en l'absence de symptôme. [2] L'échographie permet habituellement de confirmer la position du placenta par rapport au col. [1] [2] Elle aide également à distinguer le placenta prævia du décollement placentaire, dans lequel le placenta se sépare trop tôt de la paroi de l'utérus. [1] [2] En présence d'un saignement attribué à un placenta prævia, le rythme cardiaque du fœtus est surveillé afin de rechercher des signes de difficulté, notamment un apport insuffisant en oxygène. [2]

Quels sont la surveillance et les traitements possibles ?

La prise en charge dépend de l'abondance et de la persistance du saignement, du terme de la grossesse et de l'état de la mère et du fœtus. [2] Lorsqu'un saignement peu abondant survient avant que l'accouchement soit souhaitable, une hospitalisation, une réduction temporaire de l'activité et une surveillance du rythme cardiaque fœtal peuvent être proposées. [1] [2] Si le saignement s'arrête, un retour à domicile peut parfois être envisagé à condition de pouvoir revenir rapidement à l'hôpital en cas de récidive. [1] [2] Une nouvelle hospitalisation est généralement nécessaire si le saignement recommence. [2]

Les rapports sexuels sont déconseillés après le diagnostic, car ils peuvent déclencher un saignement. [1] [2] Si une naissance prématurée paraît possible, des corticoïdes peuvent être proposés à la mère pour favoriser la maturation des poumons du fœtus. [2] Une hémorragie importante peut nécessiter une transfusion sanguine. [2]

Lorsque le placenta recouvre encore le col, l'accouchement est généralement réalisé par césarienne avant le début du travail afin de réduire le risque de saignement. [1] [2] Un accouchement par voie vaginale peut parfois être possible lorsque le placenta est seulement bas inséré, ce qui dépend de l'évaluation obstétricale. [2] Une césarienne est réalisée sans attendre lorsque le saignement est profus ou persistant, lorsque le rythme cardiaque du fœtus est anormal ou lorsque la pression artérielle de la mère devient trop basse. [2]

Quelles complications sont surveillées ?

La complication principale est une hémorragie pouvant mettre en danger la femme enceinte et le fœtus. [1] [2] Le placenta prævia peut aussi être associé à une position anormale du fœtus ou à une croissance fœtale inférieure à celle attendue. [2] Le vasa prævia est une complication distincte dans laquelle des vaisseaux reliant le cordon ombilical au placenta passent devant l'ouverture du col. [2] Le risque de placenta accreta, caractérisé par une fixation anormalement forte du placenta à l'utérus, augmente notamment chez les femmes ayant déjà eu à la fois un placenta prævia et une césarienne. [2]

Comment s'organise le suivi ?

Une position placentaire basse découverte au deuxième trimestre nécessite une surveillance échographique, car elle peut disparaître avant l'accouchement ou persister. [2] Si le placenta prævia persiste, le suivi sert notamment à surveiller les saignements, le rythme cardiaque du fœtus et l'apparition de difficultés maternelles ou fœtales. [1] [2] Après un retour à domicile autorisé par l'équipe médicale, toute récidive du saignement doit conduire à retourner rapidement à l'hôpital. [1] [2]