Phénylcétonurie maternelle : préparer et surveiller une grossesse

La phénylcétonurie maternelle correspond au risque d'atteinte de l'embryon et du fœtus lorsque la concentration sanguine de phénylalanine est trop élevée chez une femme enceinte atteinte de phénylcétonurie ou d'hyperphénylalaninémie permanente. [1] Ce risque peut être évité par un contrôle métabolique strict commencé avant la conception et poursuivi jusqu'à l'accouchement. [1] Un projet de grossesse doit donc être préparé avec une équipe spécialisée dans les maladies héréditaires du métabolisme et une équipe obstétricale formée à cette situation. [1]

De quoi s'agit-il exactement ?

La phénylcétonurie est une maladie génétique dans laquelle le déficit en phénylalanine hydroxylase réduit la transformation de la phénylalanine en tyrosine. [1] La phénylalanine est un acide aminé apporté par l'alimentation, dont l'accumulation est toxique pour le cerveau. [1] Pendant une grossesse, une hyperphénylalaninémie maternelle expose également le fœtus à un risque d'embryofœtopathie phénylcétonurique. [1] La phénylcétonurie maternelle décrit cette exposition fœtale et ne signifie pas nécessairement que l'enfant est lui-même atteint de phénylcétonurie. [1]

Quels sont les risques pour l'enfant à naître ?

Une concentration maternelle élevée de phénylalanine au début de la grossesse est associée à un risque de malformation cardiaque. [1] Si l'hyperphénylalaninémie persiste, elle peut aussi entraîner un retard de croissance intra-utérin, une microcéphalie, un retard intellectuel et d'autres malformations congénitales. [1] Le risque ne s'évalue donc pas à partir de symptômes ressentis par la mère, mais par la mesure régulière de sa phénylalaninémie. [1] Une concentration trop basse de phénylalanine doit également être évitée, car une carence maternelle peut nuire à la croissance fœtale. [1]

Pourquoi préparer la grossesse avant la conception ?

Le protocole national français publié en 2018 recommande d'informer dès la puberté les jeunes femmes atteintes de phénylcétonurie du risque associé à une grossesse sans contrôle métabolique strict. [1] Il recommande de planifier la grossesse et de reprendre, si nécessaire, une alimentation contrôlée en phénylalanine avant l'arrêt de la contraception. [1] Selon ce protocole, la contraception ne doit être arrêtée qu'après obtention stable de l'objectif métabolique et sur avis du médecin référent en métabolisme. [1] Le PNDS de 2018 fixe pendant la période préconceptionnelle et la grossesse une cible de phénylalaninémie comprise entre 120 et 360 µmol/L. [1]

Comment la grossesse est-elle surveillée ?

La prise en charge associe une surveillance métabolique, nutritionnelle et obstétricale pendant toute la grossesse. [1] Le PNDS de 2018 prévoit un contrôle de la phénylalaninémie sur buvard une à deux fois par semaine, avec un résultat suffisamment rapide pour adapter l'alimentation. [1] Les apports de phénylalanine doivent être ajustés par l'équipe en fonction des résultats, car les besoins évoluent au cours de la grossesse. [1] L'équilibre nutritionnel doit être contrôlé avant la conception puis régulièrement pendant la grossesse afin de rechercher notamment des déficits en vitamines, minéraux ou oligoéléments. [1] Le suivi obstétrical comprend des échographies destinées à surveiller la croissance fœtale et à rechercher d'éventuelles malformations. [1]

Quels sont les principes de l'alimentation pendant la grossesse ?

L'objectif du traitement diététique est de limiter la phénylalanine sans provoquer de carence protéique, énergétique ou nutritionnelle. [1] La tolérance à la phénylalanine varie selon la sévérité de la maladie et doit être déterminée individuellement à partir des dosages sanguins. [1] Les mélanges d'acides aminés sans phénylalanine et les produits hypoprotidiques peuvent contribuer à couvrir les besoins en protéines et en énergie. [1] Une insuffisance d'apports énergétiques peut favoriser le catabolisme et faire augmenter la phénylalaninémie. [1] Le régime doit être établi et ajusté par un médecin et un diététicien spécialisés plutôt que modifié de façon autonome. [1]

Que faire en cas de grossesse non planifiée ?

Une femme atteinte de phénylcétonurie qui découvre une grossesse non planifiée doit contacter en urgence son équipe spécialisée afin de mesurer la phénylalaninémie et d'organiser immédiatement la prise en charge. [1] Le PNDS de 2018 prévoit une évaluation dans les 24 heures lorsque la phénylalaninémie est élevée. [1] La réduction des apports en phénylalanine doit alors être organisée sans provoquer de perte de poids et avec la fourniture rapide des produits nutritionnels nécessaires. [1] Une consultation auprès d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal doit être organisée afin d'expliquer et d'évaluer le risque fœtal. [1]

Nausées, vomissements et suivi après la naissance

Pendant la grossesse, des nausées ou vomissements importants peuvent réduire les apports énergétiques et la prise des mélanges d'acides aminés, puis dégrader l'équilibre métabolique. [1] Ces symptômes nécessitent une prise en charge médicale lorsqu'ils empêchent de suivre le plan nutritionnel, et une hospitalisation peut être envisagée dans les formes sévères. [1] Après une grossesse bien préparée et correctement équilibrée, le PNDS de 2018 indique que l'enfant ne nécessite a priori pas de suivi particulier ; toutefois, faute de données de suivi longitudinal, un suivi régulier comprenant un examen clinique et une évaluation neuropsychologique peut être proposé. [1] Si la grossesse n'était pas programmée ou si l'équilibre métabolique était insuffisant, un suivi de l'enfant dans un centre spécialisé est recommandé en raison des risques malformatifs et neurologiques. [1]