Péricardiocentèse : indications, déroulement, surveillance et risques

La péricardiocentèse est un geste médical qui consiste à retirer du liquide accumulé dans le péricarde, l’enveloppe qui entoure le cœur. [1] Elle peut soulager la compression du cœur et permettre l’analyse du liquide afin de rechercher la cause de l’épanchement péricardique. [1] Ce geste est notamment utilisé devant une tamponnade cardiaque, situation potentiellement mortelle dans laquelle la pression exercée par le liquide gêne le remplissage du cœur et réduit son efficacité circulatoire. [1] La péricardiocentèse est réalisée par une équipe expérimentée, le plus souvent avec un guidage par échocardiographie ou fluoroscopie pour choisir le trajet de ponction et limiter les complications. [1]

Pourquoi une péricardiocentèse peut-elle être proposée ?

Un épanchement péricardique correspond à une accumulation anormale de liquide entre les feuillets du péricarde. [1] Ses conséquences dépendent du volume de liquide, de la rapidité de son accumulation et de la capacité du péricarde à s’adapter. [1] Une accumulation rapide peut provoquer une tamponnade même si le volume de liquide n’est pas très important, tandis qu’un épanchement progressif peut devenir volumineux avant d’entraîner une dégradation circulatoire. [1]

La principale indication urgente est la tamponnade cardiaque, en particulier lorsqu’elle provoque une instabilité de la circulation. [1] La péricardiocentèse peut aussi être envisagée pour un épanchement important et symptomatique, une péricardite purulente, une récidive d’épanchement ou une accumulation de sang après un traumatisme. [1] En dehors d’une urgence, elle peut avoir un objectif diagnostique lorsque l’analyse du liquide est nécessaire pour préciser l’origine de l’épanchement. [1]

Quels symptômes et examens conduisent à envisager le geste ?

Un épanchement péricardique symptomatique peut notamment entraîner un essoufflement, des œdèmes ou une instabilité hémodynamique, c’est-à-dire une circulation sanguine devenue insuffisante. [1] Ces manifestations ne suffisent pas à elles seules à poser le diagnostic ni à décider d’une péricardiocentèse. [1] L’échocardiographie permet de confirmer la présence du liquide, d’en préciser la quantité et la localisation, puis d’évaluer son retentissement sur le fonctionnement du cœur. [1] La décision tient également compte de la cause suspectée, des caractéristiques de l’épanchement et de la stabilité de la personne. [1]

Une tamponnade accompagnée d’une instabilité circulatoire nécessite une intervention rapide pour évacuer le liquide et rétablir le remplissage du cœur. [1]

Comment la personne est-elle préparée ?

Avant le geste, l’équipe évalue l’état clinique, recherche les signes de tamponnade et apprécie la stabilité de la circulation. [1] Des analyses sanguines peuvent contrôler notamment la numération des cellules sanguines, la coagulation et la fonction rénale, en particulier lorsqu’une sédation ou une anesthésie est envisagée. [1] Une voie veineuse, du matériel de surveillance cardiaque et circulatoire ainsi qu’un guidage par imagerie sont préparés. [1] La personne est installée allongée ou en position semi-assise selon la situation et l’abord choisi. [1] Une anesthésie locale est utilisée au point de ponction, avec une analgésie ou une sédation adaptée si nécessaire. [1]

Les troubles non corrigés de la coagulation, un faible nombre de plaquettes, une infection au point de ponction ou une coopération difficile augmentent les précautions nécessaires. [1] Un diagnostic incertain impose aussi une évaluation attentive, car une ponction réalisée alors qu’une dissection de l’aorte est suspectée peut avoir des conséquences catastrophiques. [1] Ces facteurs sont considérés comme des contre-indications relatives, mais une véritable tamponnade chez une personne instable peut justifier le geste malgré leur présence. [1]

Comment se déroule une péricardiocentèse ?

L’équipe repère par imagerie la poche de liquide et choisit un point d’entrée permettant d’éviter autant que possible les poumons, les artères coronaires et le diaphragme. [1] Les voies d’accès possibles comprennent les abords sous-xiphoïdien, apical ou parasternal, selon la localisation du liquide et l’anatomie observée. [1] Une aiguille est avancée jusqu’à l’espace péricardique sous contrôle échographique ou fluoroscopique. [1] Après aspiration du liquide, un guide puis un cathéter peuvent être mis en place pour poursuivre le drainage. [1] La position du cathéter peut être vérifiée par l’imagerie et, dans certaines situations, par l’injection de sérum physiologique agité ou d’un produit de contraste. [1]

Le liquide recueilli peut être envoyé au laboratoire pour rechercher la cause de l’épanchement. [1] Un drain peut rester temporairement en place si le liquide continue de s’accumuler ou si l’épanchement est chronique ou récidivant. [1] Pendant toute la procédure, le rythme cardiaque et l’état circulatoire sont surveillés afin de détecter rapidement une complication. [1]

Quels sont les risques de la péricardiocentèse ?

La péricardiocentèse est généralement efficace lorsqu’elle est réalisée par une équipe expérimentée, mais elle reste un geste invasif comportant des risques graves. [1] L’aiguille ou le cathéter peut léser une cavité cardiaque, une artère coronaire ou un autre vaisseau, avec un risque de saignement dans le péricarde et de nouvelle tamponnade. [1] Une atteinte du poumon avec pneumothorax, du diaphragme, du foie, d’un organe abdominal ou du nerf phrénique est également possible. [1] D’autres complications comprennent les troubles du rythme cardiaque, l’infection, une baisse de la pression artérielle et une réaction vagale avec ralentissement du cœur. [1] Plus rarement, la décompression du péricarde peut être suivie d’une dégradation circulatoire ou d’un œdème pulmonaire, en particulier après l’évacuation rapide d’un volume important. [1] Le guidage par imagerie réduit certains de ces risques sans les supprimer complètement. [1]

Quelle surveillance est nécessaire après le geste ?

Après l’évacuation du liquide, une surveillance rapprochée recherche notamment un trouble du rythme, un saignement, une nouvelle accumulation de liquide ou une infection. [1] Lorsqu’un drain reste en place, l’équipe mesure régulièrement la quantité de liquide évacuée. [1] Le résultat de la péricardiocentèse ne remplace pas la recherche et le traitement de la maladie responsable de l’épanchement, qui peut être infectieuse, cancéreuse, auto-immune, métabolique, traumatique ou liée à des soins médicaux. [1] Si le liquide persiste, récidive ou ne peut pas être correctement évacué, un drainage chirurgical ou la création d’une fenêtre péricardique peut devenir nécessaire. [1]

Une situation particulière : l’hypertension artérielle pulmonaire

Chez les personnes atteintes d’hypertension artérielle pulmonaire, la tamponnade peut se présenter différemment et certains signes habituels peuvent manquer. [2] L’essoufflement et les œdèmes peuvent alors être confondus avec une aggravation de l’insuffisance du cœur droit. [2] La péricardiocentèse paraît associée à un risque plus élevé de dégradation circulatoire dans cette population, mais les données disponibles proviennent surtout de petites séries et de cas cliniques de faible qualité méthodologique. [2] Cette situation nécessite donc une évaluation individualisée et une surveillance spécialisée, sans pouvoir déduire des études disponibles une stratégie unique applicable à tous les patients. [2]