Dissection aortique : signes, diagnostic, traitement et suivi

Dans cette fiche, le terme « dissection » désigne la dissection aortique, une affection grave au cours de laquelle du sang pénètre dans la paroi de l'aorte et en sépare les couches. [1] L'aorte est la plus grosse artère de l'organisme et transporte le sang du cœur vers les autres organes. [1] Lorsque la dissection progresse, elle peut interrompre la circulation dans une branche de l'aorte ou provoquer une rupture menaçant rapidement la vie. [1] [2] Une dissection d'une artère coronaire est une maladie distincte, qui concerne une artère alimentant le cœur et ne relève pas de la prise en charge décrite ici. [3]

Comment se forme une dissection aortique ?

La paroi de l'aorte comprend une couche interne appelée intima, une couche moyenne appelée média et une couche externe appelée adventice. [1] Du sang peut passer à travers une déchirure de la couche interne, décoller les couches de la paroi et créer un second trajet appelé faux canal. [1] [2] La dissection peut s'étendre vers l'amont ou vers l'aval de l'aorte et atteindre les artères qui en partent. [2]

Causes et facteurs favorisants

L'hypertension artérielle ancienne est le facteur favorisant le plus fréquent, car elle contribue à détériorer la paroi de l'aorte. [1] [2] D'autres facteurs comprennent certaines maladies héréditaires du tissu conjonctif, notamment les syndromes de Marfan et d'Ehlers-Danlos, ainsi que certaines anomalies congénitales de l'aorte ou de la valvule aortique. [1] L'athérosclérose, le vieillissement de la paroi artérielle et un traumatisme thoracique important peuvent également être en cause. [1] Plus rarement, une dissection peut survenir au cours d'un cathétérisme artériel ou d'une intervention sur le cœur ou les vaisseaux. [1]

Quels signes doivent faire suspecter une dissection aortique ?

Le signe le plus caractéristique est une douleur apparaissant brutalement, très intense et souvent décrite comme une déchirure. [1] [2] Cette douleur siège fréquemment dans la poitrine ou dans le dos entre les omoplates, mais elle peut aussi atteindre l'abdomen ou le bas du dos. [1] Elle peut se déplacer à mesure que la dissection s'étend le long de l'aorte. [1] [2] Une perte de connaissance peut survenir, notamment en raison de l'intensité de la douleur, d'une atteinte de la circulation cérébrale ou d'une complication cardiaque. [2]

Une douleur thoracique ou dorsale brutale et atroce, une perte de connaissance inexpliquée, un accident vasculaire cérébral, une douleur abdominale inexpliquée ou une insuffisance cardiaque aiguë doivent faire envisager une dissection aortique et nécessitent une évaluation hospitalière en urgence. [2] La prise en charge ne doit pas être différée, car le décès peut survenir dans les heures suivant le début de la dissection. [1]

Quelles complications peuvent survenir ?

L'obstruction d'une branche de l'aorte peut provoquer un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde, une insuffisance rénale ou un défaut d'irrigation de l'intestin ou d'un membre. [1] [2] L'atteinte des artères de la moelle épinière peut entraîner des picotements, une faiblesse ou une incapacité à mobiliser un membre. [1] Si du sang s'accumule autour du cœur, il peut empêcher celui-ci de se remplir normalement et provoquer une tamponnade menaçant le pronostic vital. [1] Une dissection proche du cœur peut aussi altérer la fermeture de la valvule aortique et entraîner une insuffisance cardiaque. [1]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

Les symptômes et l'examen clinique peuvent orienter le diagnostic, notamment lorsqu'un pouls est diminué ou que la pression artérielle diffère entre les membres. [1] [2] Ces signes ne suffisent cependant pas à confirmer la maladie, qui peut ressembler à d'autres urgences cardiovasculaires. [1] Le diagnostic repose sur une imagerie montrant la séparation de la paroi et le faux canal. [2] L'angio-TDM est généralement l'examen de première ligne, car elle permet de détecter rapidement la dissection et d'en préciser l'étendue. [1] [2] L'échocardiographie transœsophagienne et l'angio-IRM sont d'autres examens fiables, choisis selon l'état de la personne et le contexte d'urgence. [1] [2] Une radiographie du thorax peut montrer une aorte élargie, mais cette anomalie n'est pas spécifique de la dissection. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge immédiate ?

Une dissection aortique confirmée nécessite une hospitalisation en soins intensifs avec une surveillance étroite de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et des autres fonctions vitales. [1] [2] Des médicaments intraveineux sont administrés rapidement pour réduire la fréquence cardiaque et la pression artérielle tout en maintenant une irrigation suffisante du cerveau, du cœur et des reins. [1] [2] Cette réduction diminue les contraintes exercées sur la paroi de l'aorte et aide à limiter la progression de la dissection. [1]

Quand une intervention est-elle nécessaire ?

La classification de Stanford distingue le type A, qui atteint l'aorte ascendante proche du cœur, et le type B, limité à l'aorte thoracique descendante. [2] Pour une dissection de type A, une réparation chirurgicale est pratiquement toujours indiquée en raison du risque de complications potentiellement mortelles. [2] L'intervention vise à fermer l'entrée du faux canal et à reconstruire l'aorte avec une prothèse, avec réparation ou remplacement de la valvule aortique si nécessaire. [2] Une dissection de type B stable et sans complication peut relever initialement du traitement médicamenteux et de la surveillance. [2] Une réparation endovasculaire ou chirurgicale devient notamment nécessaire en cas de rupture, de défaut d'irrigation d'un organe, de douleur ou d'hypertension persistante, d'augmentation du diamètre aortique ou d'extension de la dissection. [2] Le choix dépend donc de la localisation anatomique, des complications, de l'état général et du risque propre à l'intervention. [1] [2]

Quel suivi est nécessaire après une dissection aortique ?

Un traitement antihypertenseur au long cours est nécessaire, y compris après une réparation chirurgicale ou endovasculaire, afin de réduire les contraintes exercées sur l'aorte. [1] [2] Le choix et l'association des médicaments relèvent de l'équipe médicale et ne doivent pas être modifiés de façon autonome. [1] [2] Une surveillance de l'aorte par imagerie doit être poursuivie pendant toute la vie. [2] Ce suivi recherche notamment une nouvelle dissection, la formation d'un anévrisme sur l'aorte fragilisée ou l'aggravation d'une fuite de la valvule aortique. [1] [2] Certaines de ces complications tardives peuvent nécessiter une nouvelle réparation chirurgicale ou endovasculaire. [1] [2]