Perforation utérine : causes, signes, diagnostic et prise en charge

Une perforation utérine est une lésion qui traverse toute l’épaisseur de la paroi de l’utérus. [3] Elle survient surtout comme complication d’un geste réalisé dans la cavité utérine, notamment une aspiration, une dilatation-curetage ou la pose d’un dispositif intra-utérin. [2] [3] [4] La perforation peut passer inaperçue et guérir spontanément, mais elle peut aussi provoquer une hémorragie ou léser un organe voisin. [2] [3] [4] Une douleur abdominale aiguë, un saignement vaginal abondant ou des signes de saignement interne après un geste intra-utérin imposent une évaluation médicale urgente. [3]

Quelle différence avec une rupture utérine ?

La perforation utérine décrite ici correspond principalement à une lésion provoquée lors d’une intervention ou par un dispositif introduit dans l’utérus. [3] [4] La rupture utérine obstétricale est une situation différente, caractérisée par une rupture du muscle utérin en fin de grossesse ou pendant le travail. [1] Cette distinction est importante car les circonstances, les signes recherchés et la prise en charge ne sont pas les mêmes. [1] [3]

Dans quelles circonstances une perforation peut-elle survenir ?

Toute procédure intra-utérine instrumentale comporte un risque de perforation, même si cette complication reste peu fréquente. [2] [3] Les situations rapportées comprennent l’évacuation chirurgicale d’une grossesse interrompue, le traitement de tissus retenus après un accouchement et certains prélèvements ou traitements de la cavité utérine. [2] [3] Le risque dépend notamment de la technique employée, de l’expérience du professionnel et de certaines caractéristiques de l’utérus ou du contexte médical. [3] [4] Une cicatrice utérine, une déformation de la cavité, une dilatation difficile du col ou une paroi utérine fragilisée par une grossesse font partie des circonstances décrites. [3]

Lors de la pose d’un dispositif intra-utérin, la perforation est le plus souvent provoquée au moment de l’insertion. [4] Le dispositif peut rester partiellement engagé dans le muscle utérin ou traverser complètement la paroi et se retrouver dans la cavité abdominale. [4] Une perforation partielle peut parfois évoluer secondairement vers une perforation complète. [4]

Quels signes peuvent révéler une perforation utérine ?

Les manifestations varient beaucoup selon la taille et l’emplacement de la lésion, l’importance du saignement et l’atteinte éventuelle d’un organe voisin. [3] Une douleur abdominale ou pelvienne et un saignement vaginal anormal figurent parmi les signes les plus souvent rapportés. [2] [3] Des pertes vaginales inhabituelles, une absence de règles ou des difficultés de fertilité ont également été décrites dans des complications diagnostiquées tardivement. [2] [3] Ces symptômes ne sont pas spécifiques et ne permettent pas, à eux seuls, de conclure à une perforation. [2] [3] Certaines perforations sont peu symptomatiques ou entièrement silencieuses et ne sont découvertes que plusieurs mois ou années après le geste en cause. [2] [3] [4]

Après une aspiration, un curetage ou un autre geste intra-utérin, une douleur abdominale aiguë, un saignement vaginal important, une accélération du cœur ou une baisse de la tension peuvent faire suspecter une perforation avec saignement interne. [3] Ces manifestations nécessitent une évaluation médicale urgente car une perforation compliquée peut engager le pronostic vital. [3]

Quelles complications sont possibles ?

Une perforation peut provoquer une hémorragie, une infection ou une accumulation de sang dans l’abdomen. [2] [3] La brèche peut aussi atteindre ou attirer dans la cavité utérine une trompe, un ovaire, l’épiploon, l’intestin, l’appendice, la vessie ou le rectum. [2] [3] [4] L’atteinte d’un organe abdominal peut nécessiter une intervention rapide et augmente la gravité de la situation. [2] [3] Certaines lésions des trompes ou de la paroi utérine peuvent avoir des conséquences sur la fertilité ou sur de futures grossesses. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation tient compte du geste réalisé, du délai d’apparition des symptômes, de l’examen clinique et des résultats de l’imagerie. [2] [3] L’échographie, notamment par voie vaginale, est généralement le premier examen utilisé pour rechercher une anomalie de la paroi utérine, du liquide dans le bassin ou une structure inhabituelle dans la cavité. [2] [3] Une échographie normale n’exclut pas toujours la perforation ni la présence d’un dispositif situé hors de l’utérus. [3] [4] Un scanner peut compléter l’évaluation, en particulier dans une situation aiguë ou lorsqu’il faut examiner les organes abdominaux et pelviens. [2] [3] L’IRM peut être utile chez une personne stable lorsque les autres examens ne permettent pas de trancher, mais elle ne doit pas retarder une intervention urgente. [2] [3] Une hystéroscopie permet d’observer l’intérieur de l’utérus, tandis qu’une cœlioscopie permet d’examiner la face externe de l’utérus et les organes abdominaux. [2] [3]

Après la pose d’un dispositif intra-utérin, l’absence de fils visibles ne prouve pas à elle seule qu’une perforation a eu lieu. [4] Inversement, des fils encore visibles n’excluent pas formellement une perforation. [4] La localisation repose d’abord sur l’échographie et peut nécessiter une radiographie, un scanner ou une IRM si le dispositif n’est pas retrouvé. [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de l’état général, de l’importance du saignement, du mécanisme de la perforation et de l’existence d’une lésion d’un organe voisin. [3] Une surveillance hospitalière peut être envisagée lorsque l’état est stable, que le saignement n’est pas important et qu’aucune atteinte viscérale n’est suspectée. [3] Cette surveillance vise notamment à détecter un saignement, une infection du péritoine ou une obstruction intestinale. [3] Une hystéroscopie ou une cœlioscopie peut être nécessaire pour préciser la lésion et parfois la traiter. [2] [3] Une chirurgie ouverte peut être requise en cas d’instabilité circulatoire, de lésion étendue ou de suspicion d’atteinte intestinale. [3] Lorsqu’une trompe est emprisonnée dans la brèche, le traitement cherche si possible à préserver la trompe et le muscle utérin, mais l’ablation de la trompe peut être nécessaire si elle est trop endommagée. [2] La stratégie de retrait d’un dispositif ayant perforé l’utérus dépend de sa position, de ses rapports avec les organes voisins et des risques de l’intervention. [4]

Quelle évolution après une perforation utérine ?

Le pronostic est généralement favorable lorsque la perforation est reconnue et qu’aucun organe abdominal n’est atteint. [3] Une perforation non reconnue peut cependant être diagnostiquée tardivement à l’occasion de douleurs persistantes, de saignements anormaux ou d’un bilan de fertilité. [2] [4] Un antécédent de lésion de la paroi utérine doit être pris en compte lors du suivi d’une grossesse et de la préparation de l’accouchement. [2] [3]