Perforation de l’œsophage : signes, diagnostic et prise en charge urgente

La perforation de l’œsophage est une rupture de la paroi de l’œsophage, le conduit qui relie la gorge à l’estomac. [1] Elle permet à la salive, aux aliments et aux sécrétions digestives de s’échapper vers les tissus voisins. [1] Cette lésion est une urgence médicale potentiellement mortelle, car elle peut rapidement provoquer une inflammation sévère, une infection et une défaillance de plusieurs organes. [1] Le diagnostic et le traitement doivent donc intervenir sans délai dès qu’une perforation est suspectée. [1]

Dans quelles circonstances une perforation peut-elle survenir ?

Une perforation peut survenir pendant ou après un acte médical réalisé dans l’œsophage, notamment une endoscopie thérapeutique, une dilatation, la pose d’une prothèse ou le retrait d’un corps étranger. [1] Certaines interventions chirurgicales autour de l’œsophage peuvent également endommager sa paroi. [1] Une rupture spontanée, appelée syndrome de Boerhaave, peut être déclenchée par des vomissements violents, des efforts de haut-le-cœur ou une forte augmentation de la pression dans l’œsophage. [1] D’autres causes comprennent un traumatisme pénétrant ou fermé, l’impaction d’un objet pointu, l’ingestion d’une substance caustique, une inflammation chronique ou un cancer fragilisant la paroi. [1] Un corps étranger bloqué peut exercer une pression prolongée, interrompre l’apport sanguin local puis entraîner une nécrose et une perforation. [1]

Quels signes doivent alerter ?

Les symptômes dépendent de la cause, de la partie cervicale, thoracique ou abdominale atteinte, de l’importance de la fuite et du délai écoulé. [1] Ils peuvent être peu spécifiques au début, ce qui expose à un retard diagnostique. [1]

Une perforation cervicale peut provoquer une douleur du cou, une douleur ou une difficulté à avaler, une modification de la voix, une sensibilité du cou ou une sensation de crépitement sous la peau. [1] Une perforation thoracique peut se manifester par une douleur brutale derrière le sternum, un essoufflement, une respiration rapide ou des crépitements sous la peau de la poitrine. [1] Une atteinte abdominale peut entraîner une douleur intense dans le haut de l’abdomen, parfois irradiée vers l’épaule, avec nausées, vomissements, ventre contracté ou rigidité abdominale. [1]

Une douleur thoracique, cervicale ou abdominale soudaine, une difficulté à avaler ou un trouble respiratoire survenant après un acte sur l’œsophage, des vomissements violents, un traumatisme ou l’ingestion d’un objet doivent faire rechercher immédiatement une perforation. [1] Dans cette situation, une évaluation médicale immédiate est nécessaire et ne doit pas être retardée par une surveillance à domicile. [1] Une fièvre, une accélération du cœur ou de la respiration, une baisse de la tension artérielle ou une coloration bleuâtre peuvent annoncer une médiastinite, un sepsis ou un état de choc. [1]

Pourquoi cette perforation est-elle dangereuse ?

L’œsophage ne possède pas la couche séreuse qui contribue à contenir certaines perforations dans d’autres parties du tube digestif. [1] La fuite de salive et de contenu digestif peut ainsi diffuser rapidement dans le médiastin, l’espace situé au centre du thorax. [1] Cette contamination provoque d’abord une inflammation chimique, puis peut être suivie d’une infection polymicrobienne et d’une destruction des tissus. [1] Du liquide ou de l’air peut aussi s’accumuler autour du poumon, sous la forme d’un épanchement pleural, d’un pneumothorax ou d’un hydropneumothorax. [1] Sans traitement rapide, l’évolution peut aller jusqu’au sepsis, au choc septique, à la défaillance de plusieurs organes et au décès. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe l’analyse des circonstances, l’examen clinique et des examens d’imagerie réalisés rapidement. [1] L’équipe recherche notamment un acte médical récent, des vomissements, un traumatisme, l’ingestion d’un corps étranger ou d’une substance caustique et le caractère soudain de la douleur. [1]

Une radiographie peut montrer indirectement de l’air sous la peau, dans le médiastin ou sous le diaphragme, ainsi qu’un épanchement pleural ou un hydropneumothorax. [1] Un examen de l’œsophage avec produit de contraste peut mettre en évidence une fuite du produit hors de la lumière digestive et préciser le siège de la rupture. [1] Le choix du produit de contraste tient compte du compromis entre la sensibilité de l’examen et le risque d’aggraver une inflammation du médiastin en cas de fuite. [1] Le scanner du thorax et de l’abdomen aide à repérer l’air, les liquides, les abcès et l’extension de la contamination autour de l’œsophage. [1] Ces examens servent à confirmer le diagnostic, mais aussi à préparer le drainage, le traitement endoscopique ou l’intervention chirurgicale. [1]

Une douleur thoracique aiguë ne permet pas à elle seule de reconnaître une perforation, car d’autres urgences comme un syndrome coronarien aigu, une dissection aortique, une embolie pulmonaire ou un pneumothorax peuvent donner un tableau proche. [1] L’autodiagnostic à partir des symptômes est donc impossible et potentiellement dangereux. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge est hospitalière et coordonnée entre plusieurs professionnels, car le choix du traitement dépend de l’état général, du siège et de l’étendue de la rupture, du degré de contamination et du délai diagnostique. [1] Les premières mesures visent à stabiliser la circulation et la respiration, à surveiller le patient et à traiter rapidement le risque infectieux. [1] L’alimentation par la bouche est interrompue par l’équipe soignante et un soutien nutritionnel adapté peut être organisé. [1] Des antibiotiques intraveineux à large spectre et le drainage des collections font partie des mesures initiales décrites. [1]

Chez certains patients stables soigneusement sélectionnés, une prothèse endoscopique peut couvrir la perforation et favoriser sa fermeture. [1] Cette option peut toutefois échouer à obturer la fuite ou se compliquer d’un déplacement ou d’un mauvais positionnement de la prothèse. [1] Un drainage avec retrait des tissus détruits peut être nécessaire pour contrôler la contamination et empêcher la propagation de l’infection. [1]

Une intervention chirurgicale est souvent requise lorsque la fuite est importante, que les tissus sont nécrosés, que des collections étendues sont présentes ou que le diagnostic a été retardé. [1] Elle peut consister à nettoyer les tissus atteints, fermer la perforation et renforcer la réparation avec un tissu bien vascularisé. [1] Dans les formes les plus sévères, une dérivation digestive ou l’ablation d’une partie de l’œsophage peut être nécessaire lorsque la fermeture directe n’est pas réalisable. [1] La reprise de l’alimentation orale est habituellement envisagée après stabilisation et après vérification de l’absence de fuite par un examen avec contraste. [1]

Évolution et facteurs pronostiques

L’évolution dépend principalement de la rapidité du diagnostic et du traitement, de la cause de la perforation, de l’étendue des dommages et de l’expérience de l’équipe qui la prend en charge. [1] Un retard augmente le risque de médiastinite, de sepsis, de choc et de défaillance de plusieurs organes. [1] Une perforation associée à une maladie cancéreuse, une nécrose étendue ou une contamination importante est généralement plus difficile à réparer. [1] La prise en charge dans un centre disposant d’une équipe expérimentée et multidisciplinaire est associée à de meilleurs résultats dans la synthèse disponible. [1]

Après un geste sur l’œsophage : quels repères retenir ?

Après une intervention chirurgicale sur l’œsophage, une endoscopie thérapeutique ou la mise en place d’un dispositif dans l’œsophage, l’apparition d’une douleur thoracique, d’une difficulté à avaler ou d’un trouble respiratoire nécessite une attention médicale immédiate. [1] Une perforation peut survenir même lorsque le geste semblait s’être déroulé sans difficulté et qu’aucun facteur de risque n’avait été identifié auparavant. [2] Le respect des consignes remises après le geste et la transmission rapide à l’équipe des symptômes nouveaux contribuent à éviter un retard de diagnostic. [1]