Pelade : signes, diagnostic, évolution et traitements

La pelade, aussi appelée alopecia areata, est une maladie auto-immune qui provoque une chute de cheveux ou de poils soudaine, généralement sous la forme de plaques bien délimitées. [1] [5] Cette chute est dite non cicatricielle, car les follicules pileux ne sont habituellement pas détruits de manière définitive, ce qui rend une repousse possible. [3] [5] La pelade peut survenir à tout âge et dans les deux sexes, même si elle est souvent observée chez les enfants et les jeunes adultes. [1] [3] Son évolution est imprévisible : une repousse spontanée est possible, mais de nouvelles poussées ou une extension de la chute peuvent survenir. [3] [5]

Comment reconnaître les différentes formes de pelade ?

La forme classique se manifeste par une ou plusieurs plaques lisses et arrondies dépourvues de cheveux ou de poils, le plus souvent sur le cuir chevelu ou la barbe. [1] [3] De petits cheveux courts et cassés, plus fins à leur base et comparés à des points d’exclamation, peuvent être visibles au bord d’une plaque active. [1] [5] La pelade peut également atteindre les sourcils, les cils et d’autres régions portant des poils. [3] [5] Une perte de tous les cheveux du cuir chevelu correspond à une forme totale, tandis que la perte de l’ensemble des poils du corps est appelée pelade universelle. [1] [3] D’autres répartitions existent, notamment l’ophiase, qui touche surtout l’arrière et les côtés du cuir chevelu, ainsi que des formes diffuses plus difficiles à reconnaître. [1] [3] [5]

Les ongles peuvent présenter de petites dépressions, des stries, une surface rugueuse ou une rougeur de la lunule située à leur base. [1] [3] En dehors de la chute des cheveux ou des poils et d’éventuelles anomalies des ongles, de nombreuses personnes ne présentent pas d’autre symptôme général. [2]

Pourquoi la pelade apparaît-elle ?

Dans la pelade, le système immunitaire attaque par erreur les follicules pileux et perturbe leur cycle de croissance. [1] [3] Le mécanisme associe une prédisposition génétique, une perte de la protection immunitaire habituelle du follicule et des facteurs extérieurs encore imparfaitement compris. [3] [5] La pelade n’est pas simplement la conséquence d’une autre maladie, mais elle peut coexister avec des affections telles qu’une maladie thyroïdienne, un vitiligo ou une dermatite atopique. [1] [3] Les antécédents personnels ou familiaux de pelade, de maladie auto-immune ou d’atopie font partie des éléments pris en compte lors de l’évaluation. [5] Des infections, un traumatisme ou un stress aigu ont été décrits comme des facteurs déclenchants possibles, mais leur présence ne suffit pas à expliquer individuellement une poussée. [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’histoire de la chute et sur l’examen clinique du cuir chevelu, des autres zones pileuses, de la peau et des ongles. [1] [5] Le professionnel recherche notamment la répartition des plaques, les cheveux cassés caractéristiques et d’éventuels signes de cicatrice, de squames, de pustules ou de croûtes. [5] La dermoscopie, aussi appelée trichoscopie, permet d’observer sans intervention invasive les follicules et les cheveux afin d’étayer le diagnostic et d’évaluer l’activité de la maladie. [3] [5] Une biopsie du cuir chevelu peut être proposée lorsque la présentation est diffuse, atypique ou insuffisamment claire pour écarter une autre cause. [3] [5]

Plusieurs affections peuvent ressembler à une pelade, notamment une infection fongique du cuir chevelu, la trichotillomanie, l’alopécie de traction ou certaines formes diffuses de chute de cheveux. [3] [5] Une analyse mycologique est indiquée lorsqu’une infection fongique du cuir chevelu est suspectée, mais elle ne constitue pas un examen systématique de toute pelade. [5] Il n’existe pas de biomarqueur sanguin validé permettant à lui seul de diagnostiquer la pelade. [5] Les examens biologiques complémentaires sont donc adaptés aux antécédents, aux signes cliniques, aux maladies associées recherchées et au traitement envisagé. [1] [5]

Quelle évolution peut-on attendre ?

Une repousse spontanée peut survenir sans traitement, notamment lorsque la chute reste limitée. [1] [3] La repousse est moins probable lorsque l’atteinte est étendue, mais elle reste possible puisque les follicules ne sont généralement pas détruits. [1] [3] Même après une amélioration, la maladie peut récidiver et évoluer par épisodes au cours du temps. [3] [5] L’étendue de la chute, l’âge de début, certaines répartitions comme l’ophiase et la présence d’autres maladies auto-immunes peuvent influencer le pronostic. [3]

La pelade ne menace pas le pronostic vital, mais son retentissement psychologique et social peut être important. [3] [5] La perte visible des cheveux, des sourcils ou des cils peut affecter l’image de soi, les relations sociales et la qualité de vie. [5] L’anxiété, la dépression, la stigmatisation ou le harcèlement doivent être recherchés et pris en compte dans la prise en charge. [3] [5]

Quels sont les principes du traitement ?

Le choix entre surveillance et traitement dépend notamment de l’âge, de l’étendue, de la vitesse d’évolution, des zones atteintes, des traitements déjà essayés et du retentissement sur la qualité de vie. [4] [5] Une surveillance sans traitement peut être discutée dans certaines formes limitées, car une repousse spontanée est possible. [1] [3] [4] Pour une pelade en plaques, les corticoïdes appliqués sur la peau ou injectés dans les zones atteintes font partie des traitements locaux fréquemment utilisés. [1] [3] Les injections locales de corticoïdes peuvent notamment provoquer une douleur, une atrophie de la peau, de petits vaisseaux visibles ou une modification de la pigmentation. [3] Une immunothérapie de contact, qui provoque volontairement une réaction cutanée contrôlée, peut être envisagée dans certaines atteintes étendues. [1] [3] [4]

Les formes sévères ou rapidement progressives peuvent conduire à discuter un traitement agissant sur l’ensemble de l’organisme. [3] [4] Les inhibiteurs de Janus kinases, ou inhibiteurs de JAK, agissent sur des voies de signalisation impliquées dans l’inflammation des follicules pileux. [4] Ces médicaments peuvent favoriser la repousse dans des formes sévères, mais leur effet peut nécessiter la poursuite du traitement et une rechute peut suivre son interruption. [3] [4] Les inhibiteurs de JAK exposent notamment à des infections, à des anomalies biologiques et à d’autres effets indésirables systémiques qui imposent une évaluation individuelle. [3] [4] Leur prescription nécessite de vérifier certaines infections chroniques, le statut vaccinal, la numération sanguine ainsi que les fonctions hépatique et rénale et les lipides sanguins. [4]

Les corticoïdes par voie générale et d’autres médicaments immunomodulateurs peuvent être proposés dans des situations sélectionnées, mais leurs effets indésirables limitent leur emploi. [1] [3] [4] Aucun traitement ne garantit une repousse complète ou définitive, et la décision doit mettre en balance l’étendue de la maladie, le bénéfice attendu, les risques et les préférences de la personne. [3] [4] Les perruques, compléments capillaires, faux cils et solutions destinées aux sourcils peuvent aider à gérer les conséquences visibles de la chute. [3] [4] Un accompagnement psychologique ou un groupe de soutien peut être utile lorsque la maladie entraîne une détresse, un isolement, une anxiété ou des symptômes dépressifs. [3] [4]

Quel suivi prévoir et quand demander une nouvelle évaluation ?

Une chute soudaine en plaques mérite une évaluation médicale, car plusieurs causes de perte de cheveux peuvent présenter un aspect proche. [3] [5] Le suivi apprécie l’étendue de la chute, son activité, les zones atteintes, l’état des ongles et le retentissement sur la qualité de vie. [5] Des photographies, la dermoscopie et un score mesurant la proportion du cuir chevelu touchée peuvent aider à comparer objectivement l’évolution au fil du temps. [5] Une extension rapide, une atteinte importante des sourcils, des cils ou des ongles, une rechute ou un fort retentissement psychologique justifient une réévaluation de la prise en charge. [4] [5] La surveillance est également adaptée au traitement choisi afin d’en apprécier l’efficacité et de rechercher ses effets indésirables. [4] [5]