Ostéonécrose de la mâchoire associée aux bisphosphonates : signes, diagnostic, soins et prévention

L’ostéonécrose de la mâchoire associée aux bisphosphonates est une complication dans laquelle une zone de l’os maxillaire ou mandibulaire ne cicatrise pas normalement, souvent après une extraction dentaire ou une autre intervention buccale. [2] [3] Elle a surtout été rapportée chez des patients traités par bisphosphonates intraveineux à fortes doses pour un cancer ou un myélome, mais elle peut également survenir avec les traitements de l’ostéoporose. [2] [3] Le risque décrit dans l’ostéoporose est faible, tandis que les estimations sont plus élevées dans les contextes oncologiques utilisant des doses intraveineuses importantes. [1] [2] Les estimations de fréquence varient cependant beaucoup selon les populations étudiées, la définition retenue et la méthode utilisée pour confirmer les cas. [1]

Comment cette atteinte est-elle définie ?

La définition clinique employée dans les revues disponibles correspond à une zone d’os exposé dans la région maxillo-faciale qui ne guérit pas pendant plus de huit semaines chez une personne traitée par bisphosphonate et n’ayant pas reçu de radiothérapie locale de la tête ou du cou. [2] L’absence de radiothérapie locale permet notamment de distinguer cette affection d’une ostéonécrose provoquée par l’irradiation de la mâchoire. [2] [3] Le mécanisme exact reste discuté, mais la diminution du remodelage osseux et la contamination bactérienne d’un os exposé sont considérées comme des éléments importants de la mauvaise cicatrisation. [2] [3]

Quels signes peuvent faire évoquer une ostéonécrose de la mâchoire ?

Le signe le plus caractéristique est une zone d’os visible dans la bouche ou une plaie qui cicatrise lentement après une extraction dentaire ou une chirurgie buccale. [2] [3] Avant que l’os exposé soit clairement visible, une douleur, une dent mobile, un gonflement de la muqueuse, une rougeur ou une ulcération peuvent apparaître. [2] Certaines personnes décrivent d’abord un engourdissement, des fourmillements, une sensation de brûlure ou une gêne inhabituelle dans la bouche. [3] La maladie peut néanmoins être initialement indolore et sans anomalie visible sur les premières radiographies. [3] La douleur est fréquente lorsqu’une infection se surajoute au niveau de l’os exposé. [3]

Chez une personne traitée par bisphosphonate, l’apparition d’un os exposé, d’une plaie buccale persistante ou d’un défaut de cicatrisation après un soin dentaire justifie un contact immédiat avec un spécialiste dentaire. [3]

Quels facteurs augmentent le risque ?

Les principaux facteurs associés sont une forte dose de bisphosphonate, une exposition prolongée et un traitement intraveineux administré dans un contexte de cancer. [2] [3] Une extraction dentaire ou une autre intervention rompant la muqueuse constitue un facteur déclenchant fréquemment retrouvé. [2] [3] Une infection dentaire, une maladie parodontale, une mauvaise santé bucco-dentaire ou certaines saillies osseuses recouvertes d’une muqueuse fine peuvent également favoriser l’atteinte. [2] [3] La chimiothérapie et les corticoïdes ont aussi été proposés comme facteurs associés, mais leur contribution propre était encore incertaine dans les revues disponibles. [2] [3] La présence d’un facteur de risque ne permet pas de prédire à elle seule qui développera cette complication. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est principalement clinique et repose sur l’examen de la bouche, l’histoire des soins dentaires et la connaissance du traitement par bisphosphonate. [2] [3] L’évaluation doit également rechercher une radiothérapie antérieure de la tête ou du cou et d’autres causes possibles d’une lésion de la mâchoire. [2] [3] Les radiographies peuvent montrer un os plus dense, des modifications autour des dents ou un élargissement des espaces ligamentaires, mais ces anomalies ne sont pas spécifiques de l’atteinte associée aux bisphosphonates. [2] Une radiographie sans anomalie au début ne suffit donc pas à exclure la maladie lorsque les signes cliniques sont évocateurs. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Les objectifs généraux des soins sont de soulager la douleur et de maîtriser une éventuelle infection secondaire. [3] Une évaluation multidisciplinaire associant notamment les professionnels dentaires ou maxillo-faciaux et l’équipe qui suit la maladie ayant motivé le bisphosphonate est recommandée par la revue disponible. [2] Le choix entre soins conservateurs et intervention chirurgicale dépend de la situation individuelle, car la stratégie optimale n’était pas établie dans les données examinées. [2] Une chirurgie plus étendue est réservée dans cette revue aux formes sévères en raison de ses conséquences possibles sur la qualité de vie. [2] L’intérêt d’une interruption temporaire du bisphosphonate pour réduire le risque ou améliorer l’évolution n’était pas démontré, notamment parce que ces médicaments persistent longtemps dans l’os. [2] [3] Toute décision concernant le traitement doit par conséquent être individualisée en tenant compte de la maladie osseuse ou cancéreuse pour laquelle il a été prescrit. [2] [3]

Quelle évolution est possible ?

L’atteinte peut rester limitée ou progresser vers une exposition osseuse plus importante et la formation de fragments d’os détachés. [3] Dans les formes plus sévères, des troubles nerveux, des dents mobiles, des fistules et, à un stade avancé, une fracture de la mâchoire ont été décrits. [2] Le traitement peut être difficile et une résolution complète n’est pas toujours obtenue. [2] [3]

Comment réduire le risque lors des soins dentaires ?

Avant de commencer un bisphosphonate, une évaluation bucco-dentaire permet de rechercher et de traiter les foyers infectieux ou les dents nécessitant une intervention. [2] [3] Lorsqu’une extraction ou une chirurgie dentaire est nécessaire avant le traitement, un délai suffisant doit être laissé pour la cicatrisation. [2] [3] Pendant le traitement, une bonne hygiène bucco-dentaire et des contrôles dentaires réguliers contribuent à repérer et à traiter les problèmes locaux. [3] Avant tout geste invasif, le dentiste ou le chirurgien maxillo-facial doit être informé du nom du bisphosphonate, de sa voie d’administration et de la durée du traitement afin que le soin puisse être planifié en tenant compte du risque. [3] Les revues disponibles ne permettent pas de définir une conduite détaillée actuelle applicable en France autour d’un geste dentaire invasif, notamment un calendrier universel ou une interruption systématique du bisphosphonate. [2] [3]