Candidose mucocutanée chronique : signes, diagnostic, traitements et suivi

La candidose mucocutanée chronique désigne un ensemble de syndromes rares caractérisés par des infections à Candida persistantes ou récidivantes de la peau, des ongles et des muqueuses. [3] Candida albicans est l'espèce la plus souvent en cause, mais d'autres espèces de Candida peuvent être impliquées. [3] Il ne s'agit donc pas simplement d'une candidose occasionnelle, mais d'un tableau durable ou répétitif pouvant révéler une anomalie des défenses immunitaires contre les champignons. [2] Les causes et les manifestations associées varient selon le mécanisme immunitaire concerné, ce qui explique que la maladie ne soit pas identique chez toutes les personnes. [3]

Une maladie liée aux défenses immunitaires contre Candida

La candidose mucocutanée chronique est généralement liée à un déficit immunitaire ou à une dérégulation de voies qui participent à la protection des surfaces cutanées et muqueuses contre Candida. [3] Les lymphocytes T, notamment les cellules Th17 et la voie de l'interleukine 17, jouent un rôle important dans cette défense antifongique. [4] De nombreuses anomalies génétiques touchant ces mécanismes ont été identifiées, parmi lesquelles des mutations de STAT1, AIRE, IL17F, IL17RA, IL17RC, ACT1 ou CARD9. [3] La transmission peut être dominante ou récessive selon le gène en cause, et toutes les personnes atteintes n'ont donc pas la même histoire familiale. [2]

Une forme dite isolée se manifeste principalement par des candidoses répétées ou persistantes, sans autre infection sévère ni manifestation auto-immune importante. [4] À l'inverse, certaines formes syndromiques s'accompagnent d'autres infections, de maladies auto-immunes ou d'atteintes endocriniennes. [3] [2] La candidose mucocutanée chronique peut notamment faire partie de l'APECED, aussi appelé polyendocrinopathie auto-immune avec candidose et dystrophie ectodermique, ou de certains syndromes hyper-IgE. [3]

Quels sont les signes possibles ?

Les candidoses commencent le plus souvent pendant la petite enfance, mais elles peuvent parfois apparaître au début de l'âge adulte. [1] Chez le nourrisson, les premiers signes peuvent être un muguet difficile à traiter, un érythème fessier à Candida ou l'association des deux. [1] Dans la bouche, le muguet peut former des plaques blanches crémeuses susceptibles de saigner lorsqu'elles sont grattées. [1] Les infections peuvent aussi toucher le cuir chevelu, la peau, les ongles, l'œsophage, le tube digestif, les paupières ou la muqueuse vaginale. [1]

Les ongles atteints peuvent devenir épais, fissurés et décolorés, avec une inflammation des tissus qui les entourent. [2] Les lésions cutanées peuvent être rouges, épaisses, croûteuses ou pustuleuses. [2] Sur le cuir chevelu, certaines lésions peuvent entraîner une perte de cheveux cicatricielle. [2] La localisation et la gravité des manifestations sont variables, et une personne peut ne présenter qu'une partie de ces atteintes. [1]

Manifestations associées selon le sous-type

Certaines personnes présentent des troubles endocriniens tels qu'une hypoparathyroïdie, une insuffisance surrénalienne, un diabète ou une maladie de la thyroïde. [2] Des maladies auto-immunes, notamment une hépatite auto-immune, une anémie pernicieuse ou une alopécie en plaques, peuvent également être associées à certaines formes. [2] D'autres déficits immunitaires responsables de ce tableau peuvent augmenter la sensibilité à des infections bactériennes, virales ou fongiques plus profondes. [5] Ces différences rendent nécessaire l'identification du mécanisme sous-jacent plutôt que l'utilisation du seul terme de candidose mucocutanée chronique comme diagnostic final. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Une évaluation médicale est justifiée devant des candidoses de la bouche, de la peau, du cuir chevelu ou des ongles qui reviennent fréquemment ou persistent malgré les soins. [1] Le médecin examine les lésions et peut prélever un échantillon de la zone infectée afin de rechercher et d'identifier Candida. [1] La présence du champignon ne suffit toutefois pas à elle seule à diagnostiquer une candidose mucocutanée chronique, car des candidoses peuvent aussi survenir sans déficit immunitaire. [1] L'évaluation recherche donc des causes plus courantes, notamment un diabète ou une prise récente d'antibiotiques. [1]

Lorsque les candidoses sont récidivantes et inexpliquées, un bilan immunitaire et une analyse génétique peuvent être proposés en fonction de la suspicion clinique. [2] [3] Certains déficits de la voie de l'interleukine 17 peuvent exister alors que les examens immunologiques de base sont normaux. [4] Un bilan génétique ou fonctionnel spécialisé peut alors contribuer à préciser le sous-type et les complications à surveiller. [3] La recherche de troubles endocriniens ou auto-immuns est adaptée aux symptômes et au sous-type suspecté. [2]

Principes du traitement

Le traitement vise d'abord à contrôler les infections à Candida avec des médicaments antifongiques. [2] Une atteinte localisée peut parfois être contrôlée par un antifongique appliqué sur la peau ou la muqueuse. [2] En cas de persistance ou de réponse insuffisante au traitement local, un antifongique systémique pris par voie orale peut être nécessaire. [1] Le traitement antifongique doit souvent être prolongé pour contrôler les récidives. [1] [3]

Une exposition prolongée aux antifongiques peut favoriser l'apparition de souches résistantes, en particulier aux médicaments de la famille des azolés. [3] Une infection qui persiste ou réapparaît malgré le traitement peut donc nécessiter une nouvelle identification du champignon et une réévaluation de la stratégie thérapeutique. [3] Les manifestations endocriniennes et auto-immunes sont traitées séparément lorsqu'elles sont présentes. [2] Des immunoglobulines peuvent être envisagées chez les personnes qui présentent aussi un déficit en anticorps. [2]

La greffe de cellules souches hématopoïétiques n'est pas un traitement courant de toutes les candidoses mucocutanées chroniques. [1] Elle peut être discutée exceptionnellement comme traitement de dernier recours dans certaines formes génétiques sévères. [2] Ses résultats sont variables et elle expose notamment à des risques d'infection, de réaction du greffon contre l'hôte et d'échec de greffe. [3]

Suivi, récidives et évolution

Le suivi sert à évaluer le contrôle des candidoses, la réponse aux antifongiques et l'éventuelle apparition d'une résistance. [3] Il permet aussi de rechercher les complications infectieuses, auto-immunes ou endocriniennes correspondant au mécanisme identifié. [3] [2] Le contrôle des récidives repose souvent sur une prise en charge antifongique prolongée et individualisée plutôt que sur un traitement court unique. [1] [3] L'évolution dépend fortement du sous-type, car certaines formes restent surtout mucocutanées tandis que d'autres s'intègrent à une immunodéficience plus sévère. [4] [5] L'identification précoce de la cause aide à adapter le traitement et à organiser la surveillance des manifestations associées. [3]