Œdème laryngé après une intubation : signes, diagnostic et prise en charge

L’œdème laryngé post-intubation est un gonflement inflammatoire de la muqueuse du larynx provoqué principalement par la pression et les mouvements de la sonde d’intubation endotrachéale. [1] La lésion commence pendant l’intubation, mais elle devient le plus souvent perceptible après le retrait de la sonde, lorsque le gonflement peut gêner le passage de l’air. [1] La plupart des personnes restent sans symptôme ou présentent des troubles légers, tandis qu’une minorité développe une obstruction respiratoire nécessitant une prise en charge immédiate. [1] Les informations ci-dessous concernent uniquement l’œdème lié à une intubation et ne permettent pas d’expliquer toutes les autres causes possibles de gonflement du larynx. [1]

Quels sont les signes après le retrait de la sonde ?

Les symptômes apparaissent le plus souvent dans les minutes ou les premières heures qui suivent l’extubation, même si des manifestations plus tardives ont été rapportées. [1] Une forme légère peut provoquer un mal de gorge, une voix enrouée, une douleur à la déglutition, une difficulté à avaler ou une sensation de gorge pleine. [1] Le stridor est un bruit aigu surtout entendu à l’inspiration, produit lorsque l’air traverse un larynx rétréci. [1] Une gêne respiratoire croissante, un stridor qui progresse, une augmentation de l’effort pour respirer, une baisse de l’oxygénation ou une difficulté à gérer les sécrétions signalent une obstruction potentiellement grave. [1]

Après une extubation, un stridor progressif ou une détresse respiratoire qui s’aggrave impose une intervention immédiate sur les voies aériennes, sans attendre la réalisation d’examens diagnostiques supplémentaires. [1] En cas d’obstruction imminente ou de détresse respiratoire sévère, une réintubation endotrachéale rapide peut être nécessaire. [1]

Pourquoi cet œdème apparaît-il ?

La pression continue de la sonde peut diminuer l’irrigation de la muqueuse laryngée et déclencher une inflammation avec augmentation de la perméabilité des vaisseaux et gonflement des tissus. [1] Une pression prolongée peut également entraîner une ulcération, du tissu de granulation ou une diminution de la mobilité des cordes vocales. [1] La gêne respiratoire dépend souvent de l’association entre le gonflement, les lésions de la muqueuse et une mobilité réduite des cordes vocales plutôt que de l’œdème seul. [1]

Le risque est notamment accru en cas d’intubation difficile ou traumatique, de tentatives multiples, de sonde relativement volumineuse, d’intubation prolongée, de pression élevée du ballonnet ou de mouvements importants de la sonde. [1] Un risque accru est aussi décrit après certaines interventions de la tête et du cou, après une lésion des voies aériennes ou du cou, après des brûlures par inhalation et chez les personnes ayant dû être réintubées après une extubation non prévue. [1] La présence d’un facteur de risque ne signifie toutefois pas qu’une obstruction respiratoire va nécessairement survenir. [1]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

Après l’extubation, le diagnostic est souvent clinique devant l’apparition d’un enrouement, d’un stridor ou d’une détresse respiratoire dans un contexte compatible. [1] Une laryngoscopie souple peut visualiser directement le gonflement, sa répartition et la mobilité des cordes vocales chez certains patients dont les voies aériennes sont stables. [1] Cet examen doit être effectué avec la possibilité d’assurer immédiatement les voies aériennes, car leur manipulation peut aggraver l’obstruction ou déclencher un laryngospasme. [1] Avant une extubation planifiée, le test de fuite du ballonnet peut aider à repérer un risque accru de stridor, mais un résultat rassurant n’exclut pas complètement un œdème. [1] La laryngoscopie aide aussi à distinguer l’œdème d’autres causes de gêne respiratoire après extubation, comme un laryngospasme, une paralysie des cordes vocales ou une lésion structurelle. [1]

Quels sont les principes des soins ?

La prise en charge dépend de la gravité des symptômes et repose sur une surveillance rapprochée des voies aériennes, particulièrement pendant les premières heures suivant l’extubation. [1] Les formes légères à modérées peuvent être traitées à l’hôpital par des corticoïdes intraveineux et, selon la situation, de l’adrénaline nébulisée sous observation étroite. [1] Les données étayant l’adrénaline nébulisée chez l’adulte restent limitées, et ce traitement ne doit pas retarder une réintubation lorsque l’obstruction progresse. [1] Chez les patients jugés à haut risque avant une extubation planifiée, des corticoïdes préventifs peuvent réduire le risque d’œdème et de stridor post-extubation. [1] Le choix du traitement préventif et le moment de son administration relèvent de l’équipe qui organise l’extubation. [1]

Quelle est l’évolution possible ?

L’évolution est généralement favorable, car la plupart des patients sont asymptomatiques ou peu symptomatiques et s’améliorent dans les 24 à 48 heures suivant l’extubation. [1] Les formes graves peuvent provoquer une obstruction aiguë des voies aériennes, une insuffisance respiratoire nécessitant une réintubation ou, plus rarement, une trachéotomie. [1] Une lésion persistante peut cicatriser avec une fibrose et entraîner notamment un rétrécissement durable du larynx ou de la région sous-glottique. [1] Un enrouement, un stridor, une difficulté à avaler ou des symptômes respiratoires persistant au-delà de 48 à 72 heures doivent conduire à rechercher une lésion associée plutôt qu’à attribuer automatiquement les troubles à l’œdème seul. [1]