Lésion du nerf laryngé récurrent : signes, diagnostic après chirurgie et prévention

Le nerf laryngé récurrent commande la plupart des muscles internes du larynx qui participent à la production de la voix. [1] Sa lésion peut entraîner une faiblesse ou une paralysie de la corde vocale située du même côté. [1] Les documents disponibles décrivent surtout cette complication après une opération de la thyroïde ou des parathyroïdes, sans couvrir l’ensemble de ses autres causes possibles. [1] [2]

Quel est le rôle du nerf laryngé récurrent ?

Le nerf laryngé récurrent est une branche du nerf vague qui descend dans le thorax avant de remonter dans le cou jusqu’au larynx. [1] Son trajet passe près de la trachée, de l’œsophage et de la face postérieure de la thyroïde, ce qui l’expose à une atteinte pendant certaines interventions cervicales. [1] Son parcours et ses ramifications peuvent varier d’une personne à l’autre, ce qui contribue à la difficulté de son repérage opératoire. [1] Certaines branches assurent également la sensibilité de la muqueuse du larynx sous les cordes vocales. [1]

Quels signes une lésion peut-elle provoquer ?

Une paralysie d’une seule corde vocale peut provoquer une modification importante de la voix et se manifester par un enrouement après l’opération. [1] [2] Certaines lésions s’accompagnent toutefois de troubles vocaux discrets ou transitoires que la personne peut ne pas remarquer ou ne pas signaler. [1] L’atteinte de la fonction sensitive du nerf peut favoriser une aspiration, c’est-à-dire le passage de contenu vers les voies respiratoires. [1]

Une paralysie bilatérale des cordes vocales peut obstruer partiellement les voies respiratoires, provoquer un bruit respiratoire aigu appelé stridor et, dans les formes les plus graves, conduire à une asphyxie. [1] [2]

Comment la lésion est-elle recherchée après une opération ?

Après une intervention, l’évaluation peut aller d’une appréciation subjective de la voix à une laryngoscopie examinant le fonctionnement des cordes vocales. [1] Dans les études analysées, la laryngoscopie postopératoire est présentée comme la méthode la plus sûre pour diagnostiquer une atteinte du nerf laryngé récurrent. [1] L’absence de plainte vocale ne suffit donc pas à exclure une atteinte, car les troubles peuvent être minimes et les méthodes d’évaluation influencent le nombre de lésions détectées. [1]

Dans quelles situations le risque opératoire est-il plus élevé ?

Dans les séries chirurgicales étudiées, le risque est plus élevé lors d’une réintervention, d’une résection étendue pour cancer, d’un goitre rétrosternal ou toxique et d’une maladie de Basedow. [1] [2] Une thyroïdectomie totale expose davantage aux complications, dont la lésion transitoire ou permanente du nerf laryngé récurrent, qu’une ablation limitée à un lobe. [2] Les mécanismes opératoires rapportés comprennent notamment la section, le clampage, la ligature, la traction, la compression et la lésion thermique du nerf. [2] L’expérience du chirurgien semble également influencer le risque de complication après thyroïdectomie. [2]

Comment le risque est-il limité pendant la chirurgie ?

Le repérage visuel précoce du nerf pendant l’intervention est considéré comme la mesure opératoire principale pour réduire le risque de lésion. [1] [2] Le neuromonitorage peropératoire utilise une stimulation électrique et l’enregistrement de l’activité des cordes vocales pour aider à identifier le nerf et à vérifier son intégrité. [1] Dans la méta-analyse de 60 études, le neuromonitorage était associé à moins de lésions totales et permanentes que le repérage visuel seul. [1] Cette association ne prouve toutefois pas un bénéfice certain dans toutes les situations, car les cinq essais randomisés analysés n’ont pas montré de réduction statistiquement significative et les études étaient hétérogènes. [1]

Que sait-on de l’évolution ?

Les lésions postopératoires peuvent être transitoires ou permanentes, mais les études n’utilisent pas toutes la même durée de suivi ni la même définition d’une lésion permanente. [1] Cette variabilité des définitions et des méthodes de diagnostic rend difficile l’estimation précise de leur fréquence et de leur évolution. [1] Même en l’absence de complication mettant immédiatement la vie en danger, une lésion du nerf laryngé récurrent peut altérer la qualité de vie. [1]