Névralgie pudendale : symptômes, diagnostic et principes de prise en charge

La névralgie pudendale est un syndrome de douleur neuropathique chronique touchant le périnée, c’est-à-dire la région située autour de l’anus et des organes génitaux. [1] La douleur est généralement aggravée par la position assise et siège au moins en partie dans le territoire sensitif du nerf pudendal. [1] Ce diagnostic ne signifie pas nécessairement que le nerf est comprimé, car une compression n’est pas toujours démontrée et plusieurs mécanismes douloureux peuvent être associés. [1] Le diagnostic repose donc sur un ensemble d’arguments cliniques et sur l’élimination d’autres causes de douleur pelvienne ou périnéale, et non sur un symptôme ou un examen isolé. [1]

Quel est le rôle du nerf pudendal ?

Le nerf pudendal provient principalement des racines sacrées S2, S3 et S4 et chemine dans plusieurs zones anatomiques étroites du bassin, notamment entre des ligaments puis dans le canal d’Alcock. [1] Une compression, un étirement ou une irritation peut survenir le long de ce trajet, tandis que des atteintes musculaires voisines peuvent participer à la douleur. [1] Ce nerf mixte assure une partie de la sensibilité de la région anale et génitale et participe aussi à la motricité anale ainsi qu’aux fonctions sexuelles. [1] Son territoire sensitif comprend notamment la région anale, la vulve, le vagin, le clitoris, le pénis et la peau du scrotum, mais pas les testicules. [1]

Comment se manifeste une névralgie pudendale ?

La douleur peut être décrite comme une brûlure, une gêne, un engourdissement, une pesanteur interne ou une sensation de corps étranger profond. [1] Un contact normalement toléré, comme celui des sous-vêtements, peut également devenir douloureux ou désagréable. [1] [2] La douleur est souvent intermittente au début, varie selon les jours et peut progressivement devenir permanente. [1] Elle tend à augmenter au cours de la journée, à être soulagée la nuit et à ne pas réveiller la personne. [1] L’aggravation ou le déclenchement en position assise est une caractéristique centrale, notamment lorsque le siège comprime les tissus mous du périnée. [1] La position assise sur les toilettes peut au contraire être mieux tolérée parce que le périnée n’y supporte pas directement le poids du corps. [1] [2] La miction, la défécation ou les rapports sexuels peuvent parfois déclencher ou accentuer la douleur, sans que cette relation soit obligatoire ni exclusive. [1] Des symptômes urinaires, des douleurs après les rapports sexuels ou des troubles sexuels peuvent être associés au syndrome. [1] [2]

Compression, étirement et douleurs voisines : des situations différentes

La névralgie pudendale par compression n’est qu’une cause possible du syndrome, aux côtés de formes sans cause identifiée et de douleurs mêlant irritation nerveuse et atteinte musculaire ou fasciale. [1] Le cyclisme est un facteur déclenchant classique, mais il n’explique qu’une minorité des cas décrits dans la synthèse française disponible. [1] Le début peut parfois être rapporté à une intervention, à un examen ou à un autre événement ponctuel, sans que cette succession chronologique suffise à établir une lésion du nerf. [1] Une douleur exclusivement fessière, coccygienne ou située dans le bas-ventre ne correspond pas aux critères habituels de névralgie pudendale et conduit à rechercher une autre origine. [1] Des atteintes des nerfs voisins ou des muscles obturateur interne et piriforme peuvent produire des symptômes proches ou coexister avec une névralgie pudendale. [1] La neuropathie pudendale d’étirement liée notamment aux accouchements ou aux efforts de poussée répétés est considérée comme une affection distincte, plutôt associée à une atteinte neuromusculaire, à des troubles de la statique pelvienne ou de la continence et rarement à une douleur. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’interrogatoire précise la localisation, le caractère neuropathique, le rythme de la douleur, son lien avec la position assise et son retentissement sur les activités et la qualité de vie. [1] Les critères de Nantes réunissent cinq caractéristiques considérées ensemble : une douleur dans le territoire pudendal, aggravée par la position assise, ne réveillant pas la nuit, sans déficit sensitif ou moteur et soulagée au moins temporairement par un bloc anesthésique du nerf. [1] Ces critères soutiennent l’existence du syndrome, mais ne prouvent pas à eux seuls que sa cause est une compression. [1] L’examen clinique peut être normal malgré la douleur, hormis parfois une sensibilité provoquée sur le trajet du nerf ou des points musculaires douloureux associés. [1] L’évaluation sert également à rechercher une affection proctologique, dermatologique, tumorale, infectieuse, musculaire ou neurologique susceptible d’expliquer les symptômes. [1] Selon les signes observés, une imagerie pelvienne, médullaire ou cérébrale peut être utilisée pour rechercher un autre diagnostic plutôt que pour confirmer directement la névralgie pudendale. [1] [2] L’électromyographie périnéale n’est pas considérée comme un critère diagnostique de routine suffisamment sensible ou spécifique pour confirmer le syndrome. [1] [2]

À quoi sert le bloc anesthésique du nerf pudendal ?

Le bloc pudendal consiste à injecter un anesthésique local à proximité du nerf afin d’observer si la douleur diminue immédiatement. [1] [2] Une diminution importante de la douleur pendant la durée d’action de l’anesthésique soutient l’implication du nerf pudendal. [1] Une réponse positive n’est cependant pas spécifique d’une compression, car l’anesthésique peut soulager d’autres douleurs du même territoire et diffuser vers des nerfs ou des muscles voisins. [1] La qualité technique du geste influence aussi son interprétation, de sorte qu’une absence de soulagement ne permet pas toujours d’écarter le diagnostic. [2] Les complications rapportées sont rares mais comprennent notamment une douleur ou une infection au point d’injection, un saignement, un hématome, une lésion nerveuse ou une injection accidentelle dans un vaisseau. [2]

Quels soins peuvent être envisagés ?

La prise en charge vise à réduire la douleur et son retentissement tout en recherchant les mécanismes nerveux, musculaires ou généraux susceptibles d’y contribuer. [1] La source française publiée en 2022 et la synthèse complémentaire mise à jour en 2024 décrivent des traitements peu standardisés et des données insuffisantes pour définir une stratégie optimale valable pour toutes les personnes. [1] [2] Des mesures réduisant la pression sur le périnée en position assise et limitant les activités qui aggravent régulièrement la douleur peuvent faire partie de l’approche conservatrice. [2] Une prise en charge physique orientée vers le relâchement du plancher pelvien et des muscles voisins peut être proposée lorsqu’une composante myofasciale ou des muscles douloureux et contractés sont identifiés. [1] [2] La neurostimulation électrique transcutanée peut être utilisée comme traitement antalgique complémentaire, mais les données propres à la névralgie pudendale restent limitées et les protocoles ne sont pas standardisés. [1] [2] Les médicaments envisagés appartiennent principalement aux traitements de la douleur neuropathique, notamment certains antidépresseurs et antiépileptiques, plutôt qu’à une simple progression selon l’intensité de la douleur. [1] Le choix médicamenteux doit tenir compte des antécédents, des autres traitements, des interactions, des effets indésirables et du risque de dépendance, avec une surveillance de l’efficacité et de la tolérance. [2] Les infiltrations ont surtout une fonction diagnostique, tandis que leur bénéfice thérapeutique durable reste incertain. [1] [2]

Une décompression chirurgicale peut être discutée chez des personnes sélectionnées, notamment lorsque le tableau évoque une compression et qu’un bloc anesthésique a soulagé la douleur. [1] Sa place exacte fait toutefois l’objet de pratiques divergentes, certaines équipes la discutant après un bloc positif et d’autres seulement après l’échec des traitements non interventionnels. [1] Les résultats de la chirurgie ne sont pas constants et une absence d’amélioration reste possible. [1] [2] La radiofréquence, la cryothérapie et le lipofilling ne disposent pas de preuves suffisantes pour être présentés comme des traitements standards de première intention. [1] [2] La radiofréquence peut en outre nécessiter d’être répétée et provoquer de nouveaux symptômes, éventuellement douloureux. [1] Compte tenu de la diversité des mécanismes et de l’incertitude entourant les gestes invasifs, une discussion multidisciplinaire peut associer des professionnels de la douleur, de la gynécologie, de la proctologie et du soutien psychologique. [1]

Retentissement et limites du traitement

La névralgie pudendale peut altérer fortement la qualité de vie en raison de la douleur chronique, de la difficulté à rester assis et de ses conséquences sexuelles, émotionnelles et sociales. [1] [2] Une composante musculaire, d’autres névralgies ou un terrain de douleur chronique peuvent entretenir les symptômes même lorsqu’une cible anatomique a été identifiée. [1] La réponse à un traitement peut ainsi aider à préciser les mécanismes en cause, sans constituer à elle seule la preuve d’une compression du nerf. [1] Les données disponibles justifient de présenter les objectifs, les bénéfices attendus, les incertitudes et les risques de chaque option avant un geste invasif. [1] [2]