Neutropénie fébrile pendant un traitement anticancéreux : signes, urgence et prise en charge

La neutropénie fébrile associe une fièvre à une diminution du nombre de neutrophiles, des globules blancs qui participent à la défense contre les infections. [2] Elle constitue une complication grave des traitements anticancéreux, car la baisse des défenses immunitaires peut permettre à une infection d'évoluer rapidement. [2] Chez une personne sous traitement anticancéreux qui devient fébrile ou se sent soudainement malade, une suspicion de sepsis neutropénique doit être évaluée immédiatement dans une structure hospitalière. [1] Cette urgence ne peut pas être confirmée à domicile, car le diagnostic nécessite notamment une numération sanguine et une évaluation clinique. [1]

Que signifient neutropénie fébrile et sepsis neutropénique ?

La neutropénie correspond à une diminution du nombre absolu de neutrophiles mesuré par la prise de sang. [2] Les seuils publiés ne sont pas tous identiques : une synthèse mise à jour en 2023 définit la fièvre neutropénique par une température orale d'au moins 38,3 °C en une mesure, ou d'au moins 38 °C pendant une heure, associée à un nombre de neutrophiles inférieur à 1 500 par microlitre. [2] Dans sa recommandation publiée en 2012 et consacrée aux personnes sous traitement anticancéreux, le NICE retient pour le sepsis neutropénique un nombre de neutrophiles inférieur ou égal à 0,5 × 10⁹ par litre, associé soit à une température supérieure à 38 °C, soit à d'autres signes compatibles avec un sepsis cliniquement important. [1] Ces différences montrent qu'un chiffre isolé ne permet pas au patient de décider si la situation est sans danger : le contexte du traitement, les symptômes et la numération sanguine doivent être interprétés ensemble. [1] [2]

Quels signes doivent conduire à une évaluation immédiate ?

Une personne recevant un traitement anticancéreux doit suivre sans délai les consignes d'urgence données par son équipe d'oncologie si elle devient fébrile ou se sent anormalement malade. [1] Les recommandations prévoient que les patients et leurs proches reçoivent des informations écrites et orales sur le sepsis neutropénique, sur le contact oncologique disponible vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sur le recours aux soins d'urgence. [1] Une personne sous traitement anticancéreux qui devient malade doit être considérée comme susceptible de présenter un sepsis neutropénique et être adressée immédiatement pour une évaluation hospitalière. [1]

La fièvre n'est pas le seul élément important, car une douleur ou une sensibilité localisée peut parfois constituer le principal signe d'infection chez une personne neutropénique. [2] Il n'est pas nécessaire qu'une infection soit déjà identifiée pour commencer la prise en charge urgente. [1] [2]

Pourquoi la cause de la fièvre n'est-elle pas toujours retrouvée ?

Une infection bactérienne, virale ou fongique peut provoquer une fièvre pendant une neutropénie, mais aucune cause infectieuse précise n'est retrouvée dans de nombreux épisodes. [2] L'absence de micro-organisme identifié au début ne permet donc pas d'écarter une infection potentiellement grave. [1] [2] La neutropénie est fréquemment liée aux traitements anticancéreux, mais elle peut également être associée à certains médicaments, à des carences nutritionnelles sévères ou à des maladies congénitales. [2] Une fièvre chez une personne neutropénique peut aussi avoir une origine non infectieuse, notamment une réaction transfusionnelle, un effet médicamenteux ou une fièvre liée à la tumeur. [2]

Comment se déroule l'évaluation hospitalière ?

L'évaluation initiale comporte un interrogatoire et un examen clinique, avec une attention portée au traitement anticancéreux, aux autres médicaments, aux allergies et aux infections antérieures. [1] [2] La numération formule sanguine sert notamment à mesurer le nombre de neutrophiles. [1] [2] Le bilan initial recommandé peut comprendre des analyses de la fonction rénale et hépatique, la protéine C-réactive, le lactate et des hémocultures destinées à rechercher un micro-organisme dans le sang. [1] Des prélèvements supplémentaires sont choisis selon les symptômes, les sites d'infection possibles et la présence éventuelle d'un dispositif veineux central. [1] [2] Une radiographie thoracique n'est pas systématique dans la recommandation du NICE et doit être réalisée lorsqu'elle est cliniquement indiquée. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le sepsis neutropénique suspecté est traité comme une urgence médicale aiguë, avec une antibiothérapie empirique commencée immédiatement. [1] Le terme empirique signifie que l'antibiotique est administré avant de connaître le micro-organisme ou le foyer responsable, puis peut être adapté lorsque de nouvelles informations sont disponibles. [1] Le choix précis de l'antibiotique dépend des caractéristiques du patient, des allergies, des résultats microbiologiques et des données locales de résistance. [1] [2] La prise en charge ne doit pas être modifiée ou remplacée à domicile par un antibiotique restant d'un traitement antérieur, car le schéma initial relève d'une évaluation médicale urgente. [1]

Hospitalisation ou traitement ambulatoire : comment la décision est-elle prise ?

Après l'évaluation initiale, un professionnel compétent dans les complications des traitements anticancéreux estime le risque de complications septiques à l'aide de la présentation clinique et d'un système de score validé. [1] Un traitement ambulatoire ne peut être envisagé que chez certains patients classés à faible risque, après prise en compte de leur état clinique et de leur situation sociale. [1] Cette décision doit inclure une information claire sur la nécessité de revenir rapidement à l'hôpital si un problème survient. [1] Les personnes à haut risque nécessitent une surveillance hospitalière et une réévaluation régulière de leur état et de leur risque de complications. [1]

Évolution, complications et préparation avant le traitement

De nombreux patients présentant une neutropénie fébrile liée à la chimiothérapie récupèrent sans complication grave. [2] La situation reste toutefois potentiellement mortelle et peut évoluer vers un choc ou entraîner un report ou une réduction du traitement anticancéreux. [2] Avant et pendant un traitement anticancéreux, le patient et ses proches doivent connaître les signes à surveiller, le moyen de joindre l'équipe spécialisée à toute heure et les circonstances imposant des soins d'urgence. [1] Les traitements préventifs contre les infections ou destinés à stimuler la production de globules blancs ne sont pas automatiquement indiqués pour tous les patients et relèvent du protocole décidé par l'équipe soignante. [1] [2]