Neuropathies diabétiques : symptômes, diagnostic et principes de prise en charge

Les neuropathies diabétiques sont un ensemble d'atteintes nerveuses qui peuvent toucher les nerfs périphériques, responsables notamment de la sensibilité et des mouvements, ou les nerfs autonomes qui commandent des fonctions involontaires de l'organisme. [1] [3] Elles sont favorisées par l'exposition prolongée à une glycémie élevée, qui peut endommager directement les fibres nerveuses et les petits vaisseaux qui les irriguent. [1] [4] Une neuropathie diabétique peut provoquer une douleur, une perte de sensibilité ou des troubles liés aux organes, mais elle peut aussi rester longtemps peu perceptible. [1] [4]

Quelles sont les principales formes de neuropathie diabétique ?

La forme la plus fréquente est la polyneuropathie distale symétrique, qui atteint généralement les deux jambes en commençant par les orteils et les pieds avant de remonter progressivement. [1] [3] [4] Elle est dite symétrique parce que les troubles concernent habituellement les deux côtés et prennent une répartition décrite comme « en chaussettes ». [1] [4] Une mononeuropathie touche au contraire un seul nerf, tandis qu'une mononeuropathie multiple atteint plusieurs nerfs situés dans des régions différentes. [1] [4] Les formes focales peuvent apparaître soudainement avec une douleur localisée, une faiblesse musculaire ou une difficulté à bouger. [1] [4]

La neuropathie autonome atteint les nerfs qui participent à la régulation de la pression artérielle, du rythme cardiaque, de la digestion, de la vessie, de la transpiration ou de la fonction sexuelle. [1] [4] Ces différentes formes peuvent être présentes isolément ou associées chez une même personne. [4]

Quels symptômes peuvent faire évoquer une atteinte des nerfs ?

La polyneuropathie périphérique peut provoquer des fourmillements, un engourdissement, des brûlures, une impression de peau cartonnée, des crampes, une faiblesse ou des douleurs comparables à des décharges électriques. [1] [4] La douleur peut être accentuée la nuit ou déclenchée par un contact normalement peu douloureux, comme celui des chaussettes, des chaussures ou des draps. [3] [4] L'atteinte des petites fibres nerveuses perturbe surtout la perception de la douleur et de la température, alors que l'atteinte des grosses fibres peut altérer le toucher, les vibrations, la position des membres et l'équilibre. [4] Certaines personnes n'ont pourtant aucune plainte alors qu'une perte de sensibilité est déjà présente à l'examen. [3] [4]

Une atteinte autonome peut se manifester par des étourdissements ou un malaise lors du passage à la position debout, en rapport avec une chute de la pression artérielle. [1] [3] Elle peut également entraîner une accélération du rythme cardiaque, une transpiration excessive ou insuffisante, ainsi que des modifications de la peau. [1] [4] Les manifestations digestives comprennent notamment une lourdeur après les repas, des nausées, des vomissements, des régurgitations, une constipation ou une alternance de diarrhée et de constipation. [1] [3] Des troubles de la vidange de la vessie, des fuites ou infections urinaires et des troubles de l'érection peuvent aussi être liés à une neuropathie autonome. [1] [4]

Pourquoi la perte de sensibilité des pieds est-elle importante ?

La diminution de la perception du contact, de la douleur ou de la chaleur peut empêcher de remarquer rapidement une blessure ou une brûlure du pied. [1] [4] Cette perte de sensibilité favorise l'apparition de plaies et constitue un facteur majeur d'ulcération du pied diabétique. [1] [4] Une déformation du pied ou des chaussures mal adaptées peuvent ajouter des zones de pression et des traumatismes qui passent inaperçus. [4] L'examen régulier des pieds sert donc à repérer la perte de sensibilité, les déformations et les situations exposant à une plaie. [1] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d'abord sur les symptômes, leur répartition, leur mode d'apparition et un examen clinique et neurologique. [3] [4] Le médecin inspecte notamment les pieds et évalue différentes sensibilités, les réflexes, la force et parfois la position des articulations. [1] [4] Le test au monofilament applique une pression calibrée sur le pied afin d'évaluer la sensibilité protectrice et le risque de lésion. [1] [4] Selon les symptômes, le bilan peut comprendre un électromyogramme, un bilan cardiaque, une exploration de la vessie ou une endoscopie digestive haute. [1] L'électromyogramme n'est pas systématiquement nécessaire dans une polyneuropathie distale typique et peut être normal lorsque seules les petites fibres sont atteintes. [3] [4]

Avoir un diabète ne signifie pas que tout trouble neurologique est nécessairement une neuropathie diabétique. [3] [4] Une atteinte très asymétrique, principalement motrice, proximale ou rapidement progressive doit faire rechercher une autre cause ou une forme atypique. [3] [4] L'évaluation peut notamment rechercher une consommation importante d'alcool, une carence en vitamine B12, une maladie thyroïdienne ou rénale, une infection, une maladie inflammatoire, une affection héréditaire ou l'effet d'un traitement. [3] [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à maîtriser la glycémie et les facteurs de risque associés, à limiter la progression de l'atteinte nerveuse, à soulager les symptômes et à prévenir les complications. [3] [4] Le bénéfice du contrôle glycémique sur la prévention ou le ralentissement de la neuropathie est plus net dans le diabète de type 1 que dans le diabète de type 2. [3] [4] Une neuropathie déjà installée n'est pas nécessairement réversible, même lorsque l'équilibre du diabète est amélioré. [3] [4] Les traitements de la douleur neuropathique ont principalement un objectif symptomatique et leur choix tient compte de l'intensité de la douleur, du sommeil, des autres maladies, des traitements en cours et des effets indésirables possibles. [2] [3] [4] Après l'instauration ou la modification d'un traitement antalgique, son efficacité, sa tolérance et son impact sur les activités quotidiennes doivent être réévalués régulièrement. [2] Une douleur sévère ou qui limite fortement le sommeil, les activités ou la participation sociale peut justifier le recours à une structure spécialisée dans la douleur ou dans la maladie concernée. [2]

Quand parler rapidement de ses symptômes à un médecin ?

Une personne diabétique doit signaler à son médecin l'apparition de fourmillements, d'un engourdissement, d'une douleur inhabituelle, d'une perte de sensibilité, de malaises au lever ou de troubles digestifs, urinaires ou sexuels persistants. [1] Une douleur localisée, une faiblesse ou une difficulté à bouger apparue soudainement nécessite une consultation médicale rapide afin d'en déterminer la cause. [1] L'absence de douleur ne permet pas d'écarter une atteinte, car une neuropathie peut elle-même réduire la perception des blessures et de certains signaux corporels. [1] [4]