Neuropathie optique ischémique : signes, diagnostic et traitements

La neuropathie optique ischémique est une lésion du nerf optique provoquée par une interruption de son apport sanguin. [1] Elle entraîne habituellement une perte de vision rapide et indolore, le plus souvent dans un œil au début. [1] [2] Une baisse visuelle soudaine et indolore, en particulier après 55 ans, nécessite une évaluation médicale immédiate afin de ne pas méconnaître une forme artéritique menaçant l’autre œil. [2]

Quelle différence entre les formes non artéritique et artéritique ?

La forme non artéritique correspond à une interruption de l’apport sanguin sans inflammation des artères. [1] C’est la forme la plus fréquente et elle survient habituellement à partir de 50 ans. [1] [2] Elle est associée à des facteurs vasculaires comme l’hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme et l’athérosclérose. [1] Une anatomie congestionnée du nerf optique, l’apnée obstructive du sommeil, une hypotension nocturne ou une tendance à former des caillots font également partie des facteurs possibles. [1] [2]

La forme artéritique est due à une inflammation des artères, le plus souvent dans le cadre d’une artérite à cellules géantes. [1] Elle touche généralement un groupe plus âgé, souvent à partir de 70 ans, et provoque en moyenne une atteinte visuelle plus sévère. [1] [2] La distinction est urgente, car un traitement rapide de l’artérite à cellules géantes peut protéger l’œil qui n’est pas encore atteint. [1] [2]

Quels sont les signes de la neuropathie optique ischémique ?

Le signe constant est une perte de vision indolore apparaissant généralement en quelques minutes ou quelques heures, plus rarement en quelques jours. [1] Certaines personnes découvrent cette perte de vision au réveil. [2] L’importance de l’atteinte varie d’une vision proche de la normale jusqu’à une cécité complète de l’œil concerné. [1] La forme non artéritique altère généralement un seul œil lors de l’épisode initial, tandis que l’atteinte des deux yeux est plus fréquente dans la forme artéritique. [1] [2]

Des céphalées temporales, une sensibilité du cuir chevelu, des douleurs musculaires ou une douleur de la mâchoire pendant la mastication peuvent accompagner une artérite à cellules géantes. [1] [2] Un malaise général ou une sensibilité de l’artère temporale peuvent également être présents. [2] L’absence de ces symptômes n’exclut cependant pas l’artérite à cellules géantes, puisqu’ils peuvent manquer dans une proportion des cas. [2]

Une perte de vision soudaine et indolore ne doit pas être surveillée à domicile dans l’attente d’une amélioration spontanée. [2] L’évaluation doit être immédiate lorsque la personne a plus de 55 ans ou présente des signes évocateurs d’artérite à cellules géantes, car le traitement de la forme artéritique ne doit pas être retardé. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur les symptômes, l’examen du fond de l’œil et l’évaluation du champ visuel. [1] L’examen du fond d’œil permet d’observer la partie postérieure de l’œil et montre habituellement un gonflement de la tête du nerf optique, appelée papille ou disque optique. [1] [2] L’examen du champ visuel mesure la perte de vision centrale et périphérique. [1] L’aspect de la papille et la répartition du déficit visuel peuvent orienter vers une forme artéritique ou non artéritique, mais ils s’intègrent à l’ensemble de l’évaluation. [2]

La recherche d’une artérite à cellules géantes comprend des analyses de sang mesurant notamment la vitesse de sédimentation, la protéine C-réactive et la numération formule sanguine. [1] [2] Ces résultats peuvent mettre en évidence une inflammation, mais leur interprétation ne suffit pas isolément à confirmer ou écarter le diagnostic. [1] [2] Une biopsie de l’artère temporale peut être réalisée pour rechercher au microscope les lésions caractéristiques et confirmer le diagnostic. [1] Lorsque l’artérite à cellules géantes est suspectée, son traitement ne doit pas attendre la biopsie ni son résultat. [2]

Une IRM ou une tomodensitométrie du cerveau et des orbites peut être demandée lorsque la perte visuelle évolue afin d’écarter une compression du nerf optique. [2] D’autres examens sont choisis selon les facteurs de risque recherchés. [1] Une polysomnographie peut notamment être envisagée en présence de ronflements, de somnolence diurne excessive ou d’autres éléments faisant suspecter une apnée obstructive du sommeil. [1] [2]

Quels sont les traitements et leurs limites ?

Il n’existe pas de traitement établi capable de rétablir la vision dans la neuropathie optique ischémique non artéritique. [1] [2] La prise en charge vise donc à rechercher et à contrôler les facteurs de risque vasculaires, notamment l’hypertension artérielle et le diabète. [1] Une apnée obstructive du sommeil ou un trouble favorisant les caillots sanguins nécessite également une prise en charge lorsqu’il est identifié. [1]

La forme artéritique causée par une artérite à cellules géantes est traitée dès que possible par de fortes doses de glucocorticoïdes, par voie orale ou intraveineuse selon la situation clinique. [1] [2] Ce traitement ne récupère généralement pas la vision déjà perdue dans l’œil atteint, mais il réduit le risque de perte visuelle dans l’autre œil. [1] [2] Le tocilizumab, un médicament qui réduit l’inflammation, peut être ajouté aux glucocorticoïdes dans la prise en charge de l’artérite à cellules géantes. [1] [2]

Lorsque la perte visuelle persiste, des aides de basse vision peuvent faciliter certaines activités quotidiennes. [1] Les loupes, les textes en gros caractères et les montres parlantes font partie des dispositifs pouvant être utiles. [1] [2]

Quelle évolution et quel suivi sont possibles ?

Dans la forme non artéritique, jusqu’à 40 % des patients présentent une légère amélioration spontanée de la vision. [1] [2] Cette possibilité d’amélioration ne justifie pas d’attendre avant de faire évaluer une perte visuelle soudaine, car la forme artéritique doit être reconnue et traitée rapidement. [2] Après une forme non artéritique, une atteinte successive de l’autre œil survient dans les cinq ans chez environ 15 % des patients. [2] Une récidive dans le même œil est en revanche rare. [1]

Dans la forme artéritique, un traitement insuffisant expose à des rechutes et à une perte visuelle supplémentaire. [2] Le suivi médical sert notamment à contrôler l’activité inflammatoire et la réponse au traitement. [2] Les variations de la protéine C-réactive peuvent contribuer à cette surveillance. [2]

Peut-on prévenir une nouvelle atteinte ?

Dans la forme non artéritique, la prévention repose principalement sur la prise en charge des facteurs de risque associés plutôt que sur un traitement réparant le nerf optique. [1] [2] Le contrôle de la pression artérielle et du diabète fait partie de cette démarche. [1] Le tabagisme, l’athérosclérose et l’apnée obstructive du sommeil doivent également être pris en compte lors de l’évaluation des risques. [1] Dans la forme artéritique, la mesure préventive déterminante est la mise en route rapide du traitement de l’artérite à cellules géantes afin de protéger l’autre œil. [1] [2]