Neuropathie du nerf tibial : signes, diagnostic et prise en charge

La neuropathie du nerf tibial désigne un dysfonctionnement de ce nerf, qui peut être atteint à différents niveaux du membre inférieur. [1] Elle peut provoquer une douleur, des fourmillements ou une diminution de la sensibilité, principalement sous le pied et dans les orteils. [1] Ces symptômes ont de nombreuses autres causes possibles, si bien qu'ils ne permettent pas de poser soi-même le diagnostic. [1]

Quel est le rôle du nerf tibial ?

Le nerf tibial provient du nerf sciatique à proximité de l'arrière du genou, puis descend derrière la jambe jusqu'au côté interne de la cheville. [1] Il traverse ensuite le tunnel tarsien avant de se diviser en nerfs plantaires médial et latéral, qui participent à la sensibilité et à la motricité de la plante du pied. [1] Une lésion située plus haut dans la jambe peut aussi affecter des muscles qui participent notamment à la flexion plantaire, c'est-à-dire au mouvement permettant de pointer le pied vers le bas. [1]

Neuropathie tibiale et syndrome du tunnel tarsien : quelle différence ?

Le syndrome du tunnel tarsien est une forme particulière de neuropathie tibiale due à la compression du nerf lors de son passage sous un ligament situé à la cheville. [1] Les deux expressions sont parfois employées comme des synonymes, mais la neuropathie tibiale est un concept plus large puisqu'elle peut survenir sur n'importe quelle portion du nerf. [1] La localisation exacte de la lésion influence les zones sensibles et les muscles susceptibles d'être atteints. [1]

Quels sont les symptômes possibles ?

Les manifestations les plus fréquentes sont une douleur et une modification de la sensibilité de la plante du pied et des orteils. [1] Une douleur peut également être ressentie autour de la malléole interne, à l'endroit où le nerf passe près de la cheville. [1] Certains mouvements passifs de la cheville peuvent accentuer les symptômes. [1] Dans une atteinte du tunnel tarsien ou située plus bas, la sensibilité du talon peut rester préservée parce que la branche nerveuse destinée au talon naît généralement en amont. [1]

Une atteinte importante peut entraîner une faiblesse des muscles commandés par le nerf tibial. [1] Si la lésion se situe au-dessus de la cheville, la faiblesse peut notamment concerner les muscles du mollet utilisés pour se mettre sur la pointe du pied. [1] Une atteinte prolongée ou sévère peut s'accompagner d'une fonte musculaire. [1]

Quelles sont les causes et les situations associées ?

Toute lésion affectant le nerf tibial dans le membre inférieur peut provoquer cette neuropathie. [1] Un traumatisme de la cheville constitue un facteur de risque important. [1] Après une entorse ou une fracture, du tissu cicatriciel, un fragment osseux ou une excroissance osseuse peut comprimer le nerf. [1] Un traumatisme du genou, notamment une luxation postérieure, peut également endommager le nerf plus haut. [1]

Une masse occupant de l'espace, comme un lipome, une tumeur ou un kyste de Baker, peut exercer une pression sur le nerf. [1] Certaines variantes anatomiques musculaires et certaines interventions réalisées sur le calcanéum ont aussi été associées à une neuropathie tibiale ou à un syndrome du tunnel tarsien. [1] Des neuropathies tibiales peuvent être observées dans le diabète et dans certaines maladies inflammatoires. [1] Les atteintes du nerf dans le tunnel tarsien sont décrites plus fréquemment chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation repose d'abord sur l'histoire des symptômes et sur un examen clinique destiné à préciser la localisation de l'atteinte. [1] L'examen peut comparer la sensibilité des deux pieds, les réflexes, la force musculaire et la manière de marcher. [1] Le signe de Tinel consiste à tapoter la zone où une compression est suspectée afin de rechercher la reproduction d'une douleur ou de fourmillements dans le territoire du nerf. [1] Au niveau de la cheville, un signe de Tinel positif peut orienter vers une atteinte dans le tunnel tarsien sans suffire à lui seul à établir le diagnostic. [1]

Une radiographie peut rechercher une fracture, une excroissance osseuse ou une anomalie de la structure du pied. [1] Une échographie, un scanner ou une IRM peuvent aider à identifier une inflammation locale, une masse ou une cause mécanique de compression. [1] L'échographie peut également contribuer à distinguer une atteinte nerveuse d'une fasciite plantaire. [1]

Les études de conduction nerveuse et l'électromyogramme, ou EMG, constituent des éléments importants de l'évaluation. [1] Ces examens étudient le fonctionnement du nerf et recherchent des anomalies dans les muscles qu'il commande en aval de la lésion. [1] Ils peuvent aussi apporter des indications sur le caractère récent ou chronique de l'atteinte. [1] Leur interprétation est parfois difficile, en particulier pour les petites branches nerveuses du pied, chez les personnes âgées ou lorsqu'une polyneuropathie est également présente. [1] Des résultats anormaux pouvant être observés dans les muscles du pied de personnes sans symptômes, ils doivent être confrontés au récit du patient et à l'examen clinique. [1]

Quelles autres causes doivent être recherchées ?

La neuropathie tibiale isolée étant peu fréquente, des causes plus courantes de douleur, d'engourdissement ou de fourmillements du pied doivent être envisagées. [1] Une polyneuropathie liée notamment au diabète, à l'alcool ou à une maladie auto-immune peut produire des symptômes ressemblants. [1] Une atteinte d'une racine nerveuse lombosacrée, une compression du nerf sciatique ou un syndrome du piriforme peuvent aussi imiter une neuropathie tibiale. [1] La fasciite plantaire, le névrome de Morton et certaines causes de douleur à la marche d'origine nerveuse ou vasculaire font également partie des diagnostics possibles. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause identifiée, de l'intensité des symptômes et de l'importance de la lésion nerveuse. [1] La rééducation peut viser le renforcement des muscles concernés, la souplesse et l'amélioration du fonctionnement du nerf. [1] Une analyse de la marche peut rechercher une pronation excessive du pied susceptible d'augmenter la tension exercée sur le nerf. [1] Une orthèse ou un dispositif placé dans la chaussure peut être proposé lorsqu'un trouble d'appui contribue aux symptômes. [1]

Des traitements contre la douleur et l'inflammation ou contre la douleur neuropathique peuvent être utilisés selon la situation clinique. [1] Une injection de corticoïde guidée par échographie dans une zone de compression peut parfois soulager les symptômes. [1] Une opération peut être envisagée dans les formes sévères ou résistantes au traitement conservateur, particulièrement en présence d'une faiblesse importante ou d'une fonte musculaire. [1] Le geste chirurgical dépend de la localisation de la compression et vise généralement à libérer le nerf ainsi que ses branches concernées. [1] Les résultats chirurgicaux sont généralement plus favorables lorsqu'une cause précise de compression peut être localisée. [1] Une intervention expose néanmoins à des complications telles qu'une infection, un saignement, une cicatrice excessive ou une mauvaise cicatrisation. [1]

Quelle évolution et quand demander une nouvelle évaluation ?

L'évolution varie selon la cause, la gravité et la durée de l'atteinte nerveuse. [1] Les formes légères peuvent bien répondre à une prise en charge conservatrice associant notamment rééducation et correction des appuis. [1] Lorsque la cause est reconnue et traitée rapidement, une récupération est probable. [1] Une douleur ou un engourdissement résiduel peut toutefois persister selon l'importance de la lésion. [1] Une atteinte prolongée peut entraîner une faiblesse importante et une atrophie des muscles commandés par le nerf. [1]

Des symptômes sévères ou qui ne s'améliorent pas doivent conduire à une évaluation complémentaire plutôt qu'à la poursuite indéfinie d'une simple surveillance. [1] L'apparition d'une faiblesse marquée ou d'une fonte musculaire indique une atteinte nerveuse plus importante qui doit être prise en compte dans le choix du traitement. [1] Une identification précoce est importante pour limiter l'aggravation des lésions du nerf tibial et leurs conséquences à long terme. [1]